上颌前方牵引器矫治骨性Ⅲ类错牙合畸形的临床研究

张贺佳, 孙晓菊, 张 辉, 谢 洪

论 著

上颌前方牵引器矫治骨性Ⅲ类错牙合畸形的临床研究

张贺佳, 孙晓菊, 张 辉, 谢 洪

目的 观察利用前方牵引器矫治骨性上颌骨发育不足的Ⅲ类错牙合患者的效果。 方法 对30例替牙期的骨性上颌骨发育不足的Ⅲ类错牙合患者,佩戴面具式前方牵引装置，口内带环托式活动矫治器，疗程平均1年。 治疗前后采用X线头影测量并进行统计学分析, 通过观察颌面部硬组织及软组织侧貌的变化, 判断前方牵引的治疗效果。 结果 所有患者均解除了前牙反牙合, 上颌骨均有不同程度地向前、向下生长, SNA角显著增大; 上、下颌骨间关系失调得到改善;软组织侧貌改变明显。结论 前方牵引器对早期骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治效果显著, 降低了患者日后正颌手术的概率。

前方牵引器; 骨性Ⅲ类错牙合; 软组织

骨性Ⅲ类错牙合是临床上较为常见的错牙合畸形之一。其可因上颌发育不足或后缩引起，表现为面中份扁平、鼻唇角钝、上唇塌陷、凹面形；也可因下颌过度生长而导致颏部前突、下颌体长、下颌角钝，呈下颌前突型[1]。自2010年9月至2014年10月，笔者采用前方牵引器矫治骨性上颌骨发育不足的Ⅲ类错牙合患者，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共30例患者。 男性17例，女性13例；年龄7～11岁。所有患者均为替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形。均符合以下标准：⑴骨性Ⅲ类错牙合，前牙反牙合， 第一磨牙近中关系，X线头影测量显示-4°

2 方法

2.1 口内装置 制取患者模型，制作环托式活动矫治器。因患者部分牙初萌，要用蜡在初萌的牙齿上雕出牙齿全部萌出的形态，以此做缓冲；在上颌第一磨牙制作箭头卡，用蜡包裹箭头卡体部(以防止因自凝塑料进入箭头处而导致箭头卡无法加力)，在上颌乳尖牙近中唇侧，用1.2 mm钢丝弯制牵引钩，基托尽量伸展，颊部伸展至黏膜转折处；覆盖硬腭，后部覆盖上颌结节，以便加力时整个上颌骨前移，而不仅是牙弓前移(图1)。

2.2 面具式前方牵引器 采用成品的前方牵引装置(杭州新亚齿科材料公司)，牵引方向尽量低于牙合平面，向前下30°(图2)。每天晚间佩戴，至少10 h。

2.3 疗效观察 所有患者在治疗前后均拍摄头颅侧位片、曲面断层片、颌面相，并进行头影测量分析，观察矫治完成后患者硬组织、软组织的变化，评价前方牵引器的矫治效果。

3 结果

3.1 大体情况 术后随访6～13个月，所有患者均建立正常的前牙覆牙合、覆盖关系，磨牙关系基本中性或中性偏近中，Ⅲ类骨面型及软组织侧貌明显改善。

3.2 头影测量 ⑴上颌骨变化。上颌基骨明显前移；治疗后SNA角、ANB角均有所增加。⑵下颌骨变化。下颌向下、向后旋转；治疗后SN-MP值、FMA值、Y轴增加，SNB值减小。⑶切牙变化。上下切牙均发生代偿性改变，U1-SN明显增大，L1-MP值明显减小。 ⑷软组织侧貌变化。面中部凹陷明显缓解，面型角显著增加，鼻唇角明显减小；上唇突距和上唇-审美线距离明显增加；下唇亦明显前移，下唇突距增加和下唇-审美线距离也明显增加(表1)。

表1X线头影测量值矫治前后比较

Tab 1 Comparison between before and after treatment of X-Rays measure

测量项目矫治前矫治后差值P值SNA/。78.8±2.180.6±2.41.8±3.9<0.05SNB/°81.7±2.580.5±2.3-1.2±2.8<0.05ANB/°-2.9±1.30.1±1.23.0±3.5<0.001SN-MP/°33.2±3.035.7±3.12.5±2.9<0.001FMA/°26.0±2.126.9±1.90.9±1.9<0.05Y轴/°64.9±1.966.7±2.11.8±2.8<0.01U1-SN/°97.5±9.2101.7±9.14.2±4.5<0.001U1-NA/°24.8±5.725.9±6.11.1±3.9>0.05L1-MP/°83.9±6.281.8±5.7-2.1±3.7<0.01L1-NB/°24.7±4.123.9±4.0-0.8±2.3>0.05面型角/°-1.0±1.22.6±1.73.6±3.9<0.001鼻唇角/°88.9±4.686.7±5.2-2.2±3.7<0.01上唇突距/mm5.7±1.47.1±2.01.4±3.3<0.01下唇突距/mm5.9±2.16.8±2.40.9±1.8<0.05上唇-审美线/mm-2.7±1.60.2±1.32.9±2.6<0.001下唇-审美线/mm0.1±1.20.6±1.50.5±1.1<0.05

4 典型病例

患者男性，初诊10岁。混合牙列，骨性Ⅲ类错牙合，前牙反牙合，下颌不能切牙对切牙，磨牙完全近中，反覆盖2 mm，头影测量为上颌骨发育不足。患者佩戴环托式活动矫治器配合面具式前方牵引器进行矫治，13个月后，矫治结束，磨牙中性关系，前牙覆牙合、覆盖关系良好，侧貌良好。半年后复查，达到正常生长发育水平(图3)。

图1 口内装置 图2 口外装置 图3 前方牵引器矫治骨性Ⅲ类错牙合畸形前后对比 a.矫治前正位 b.矫治后正位 c.矫治前侧位 d.矫治后侧位
Fig 1 Device inside the mouth. Fig 2 Device outside the mouth. Fig 3 Comparison between preview and postview of skeletal class Ⅲ malocclusion with maxillary protraction appliance. a. frontal preview. b. frontal postview. c. lateral preview. d. lateral postview.

5 讨论

据调查，人群中Ⅲ类错牙合畸形的发病率可达5%～14%，其中有42%～63%的骨性Ⅲ类错牙合患者的病因包括上颌骨发育不足。Hägg等[2]认为，骨性前牙反牙合常见的2种类型是上颌后缩(并非是下颌前突)和上颌后缩伴下颌前突。众多学者认为，适时进行上颌骨前牵引，可以早期矫正因上颌骨发育不足而导致的骨性Ⅲ类错牙合畸形,使大部分患者获得较理想的面形[3-5]。

关于骨性Ⅲ类错牙合矫治的时机，从理论上来说，只要在生长发育高峰期前进行均可，但何时治疗，才能获得最大、最稳定的治疗效果，目前学者对此意见不一。有学者[6]认为，对于骨性Ⅲ类错牙合，在乳牙期应用前方牵引矫治与在替牙期矫治相比，能更多地改变骨骼，而牙齿改变较少，故可在5岁左右开始前方牵引治疗。Mandall等[7]认为，对于小于 10 岁的骨性Ⅲ类错牙合患者，进行前牵引治疗，均能取得较好的效果。也有学者[8-9]认为，即使在生长发育高峰期，采用前方牵引矫治，仍能达到良好的骨性反应。本组患者均为7～11岁替牙牙合期患者，均在生长发育高峰期前，患者依从性好，矫治过程容易控制。

临床上，上颌前方牵引常选用的力值为 5 N，每天加力时间为12 h以上[10]。在前方牵引中，力的方向和作用点不同，会产生不同的治疗效果。当力与牙合平面平行时, 上颌骨水平前移量多, 垂直量小；当牵引力与牙合平面不平行时, 垂直向变化量大, 上颌骨产生旋转； 当力的作用点靠近上颌牙弓后部时, 上颌骨产生逆时针旋转。牵引力方向通过上颌复合体阻力中心时，上颌骨能整体向前平移。林伟就等[11]认为，当上颌前方牵引角度与水平面呈30°～40°时，颅上颌复合体平动；若大于此范围，可能出现深覆牙合，反之有开牙合的风险；牵引角度越大，颅上颌复合体前移量越小，应力越大。Turley[12]认为,上颌复合体的阻力中心在正中矢状面梨状孔下缘之间, 上牙弓阻力中心位于根尖区, 当从尖牙处进行前方牵引, 力的方向为-37° 时, 牵引力刚好通过阻力中心。本研究牵引力的方向为向前向下30°左右，基本通过阻抗中心。

骨性Ⅲ类错牙合患者常常伴有上颌后缩、下颌前突、 面中部凹陷等特征, 期望改善容貌是此类患者就诊的原因之一。由于覆盖在硬组织表面的软组织厚度的变异性和其本身的代偿作用, 软组织并非均匀地覆盖在硬组织之上, 使得硬组织侧貌外形不能完全反映软组织侧貌外形。因此，软组织的形态及其变化在进行正常牙合研究和错牙合分析中起着十分重要的作用。在众多的测量项目中, 将可以体现各种错牙合畸形侧貌不协调特征的指标筛选出来, 有助于正畸临床诊治和评价。本研究在颌骨、牙齿、软组织侧貌3方面观察前方牵引的效果。颌骨方面：矫治后SNA显著增大，说明上颌骨向前发育；SNB减小， SN-MP、Y轴角增大，说明下颌骨向下、向后旋转。牙齿方面：U1-SN显著增大，说明矫治后上前牙唇倾；L1-MP减小，说明矫治后下前牙舌倾，覆盖显著增加，前牙咬牙合关系有明显改善。软组织侧貌方面：面型角、上唇突距及上唇-审美线均显著增大，鼻唇角显著减小，说明上唇明显前移；下唇突距、下唇-审美线也有所增加，说明下唇亦轻度前移。由图3可看出，凹陷的上颌变得丰满，上唇突度明显增加，侧貌美观性大大增强。总之，无论是数据还是患者的面相，都足以说明，只要选择好适应证及矫治时机，外加患者良好的配合，上颌前方牵引矫治效果明显，面型改变较大。

骨性Ⅲ类错牙合畸形的早期诊断及早期矫治至关重要。儿童正处于快速生长发育期， 骨骼的可塑性较大， 并且比较容易因外力的干预而发生改建。环形上颌活动矫治器加前方牵引，可促进上颌骨向前生长，改善上下颌骨间不协调及侧貌。我们相信， 随着骨性Ⅲ类错牙合临床诊疗手段的发展及矫正器材料的研发，上颌前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错牙合，必将具有更广阔的前景。

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Correction of skeletal class Ⅲ malocclusion with maxillary protraction

ZHANG He-jia, SUN Xiao-ju, ZHANG Hui, et al.

(Department of Stomatology, the People′s Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110016, China)

Objective To investigate the effects of skeletal class Ⅲ malocclusion with maxillary protraction. Methods Thirty patients at period of replaced teeth with skeletal class Ⅲ malocclusion were treated by maxillary protraction appliance, pretreament and postreatment cephalometric analysis were carried out. Average treatment time was 12 months. The effects were judged by observing the changes of soft and hard tissues. Results Anterior crossbite malocclusion on all cases was relieved with forward-downward growth of maxillae and remarkable enlarged SNA angle; the disharmony of jaw to jaw relationship improved; the appearance of the soft tissue was also improved. Conclusion The maxillary protraction could obtain a striking effectiveness on correction of skeletal class Ⅲ malocclusion and reduce the probabilities of orthognathic surgery.

Maxillary protraction appliance; Skeletal class Ⅲ malocclusion; Soft tissue

110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院 口腔科 第一作者：张贺佳(1977-)，女，辽宁葫芦岛人，主治医师，硕士. 通信作者：孙晓菊，110016，辽宁省人民医院 口腔科，电子信箱：xiaojusun@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.016

R782.2

A

1673-7040(2015)02-0109-03

2014-11-13)