关节镜下前交叉韧带重建术的时间选择

王仁鹏　于海军　吕景波

[摘要] 目的 通过不同时间前交叉韧带（ A C L ）重建的术后患者优良率的比较，探讨ACL重建的最佳时机。 方法 对86例（早期（A组）54例，晚期（B组）32例 ）ACL损伤患者在关节镜下手术重建后并对结果进行分析。结果 术后随访6个月，根据Lysholm评分， 两组分别取得90.3%和79.6%的优良率，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 于早期进行前交叉韧带（ACL）重建术会影响患者部分关节功能，而晚期进行重建会增加继发性损伤的发生率。综合判断，早期重建疗效优于晚期。

[关键词] 前交叉韧带；重建时间；关节镜；疗效

[中图分类号] R573.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（c）-0062-02

[Abstract] Objective To compare the excellent and good rate of different timing of reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction under arthroscopy so as to explore the optimal time. Methods The results of reconstruction of ACL under arthroscopy of 86 patients， 45 of whom were assigned to group A who received operation early， and 32 of whom were assigned to group B who received operation later， were analyzed. Results All patients were followed up for 6 months， according to Lysholm score， the excellent and good rate of the two groups was 90.3% and 79.6%. Conclusion Anterior cruciate ligament in the early （ACL） reconstruction will affect the part of joint function in patients with advanced reconstruction， and may increase the incidence of secondary injury. Comprehensive judgment shows that early reconstruction effect is better than the late.

[Key words] Anterior cruciate ligament； Reconstruction time； Arthroscopy； Curative effect

随着交通及体育事业的发展 ，前交叉断裂的发生率呈逐年上升。若无法有效固定 ，则 会出现膝关节的僵硬和不稳。因此，必须进行手术治疗。关节镜下交叉韧带（ACL） 重建术已成为治疗该病的主要手段，但究竟受伤后多长时间行手术治疗还存在争议，为总结术后效果与重建手术时间的联系，整群选取了该院于2012年12月—2014年3月收取早期（A组）进行重建手术治疗54例患者的临床资料，与同期于晚期（B组）进行重建手术治疗32例患者进行效果比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2012年12月—2014年3月整群收取的86例交叉韧带损伤患者的临床资料，其中男50例，女36例，年龄19～58岁，平均（27.3±11.2）岁，依照受伤时间分为两组：A组54例患者均为受伤后3个月内（早期）实施治疗；B组32例患者于受伤后3个月后（晚期）实施治疗，两组患者除了治疗时间不同，其他临床资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），均在关节镜下用Endobutton+ 4束半腱肌、股薄肌行ACL重建术，具有可比性。两组患者治疗方法无差异性。

1.2 手术方法

两组采用相同手术方式。硬膜外麻醉，探查膝关节，处理半月板损伤，清理关节。在胫骨结节内侧1 cm处作5 cm长斜形切口，取出半腱肌、股薄肌肌腱。对折后为四股，缝编两端后以80N的力预牵张5 min备用。屈膝100°，使用胫骨导向器，定位于ACL残端中心，钻人导针，钻胫骨骨道。屈膝100°，使用股骨导向器在股骨外髁内侧面，按左膝1：30、右膝10：30（即交叉韧带残端中央）的方位钻人导针，并从股骨外侧穿出皮肤，用直径4 mm钻头沿克氏针穿透皮质，测深尺测深，用与移植物等直径钻头钻人约30～40 mm，选择合适长度袢的Endobutton，钢板两端穿入牵引及翻转线备用 。置人带孔牵引针，尾端绑线，插入股骨隧道，尾线从胫骨隧道取出，把移植物经胫骨隧道牵入股骨隧道，牵拉翻转线，使Endobutton通过并且横行固定于股骨隧道外口。反向牵引肌腱，膝关节屈曲活动20次，肌腱移动度小于2 mm，用比胫骨骨道大1 mm的可吸收界面螺钉固定胫骨骨通道内的肌腱。再次探查移植物的松紧度，冲洗关节腔，放置引流管，缝合皮肤。

1.3 术后处理

麻醉苏醒后即开始进行股四头肌等长收缩训练，切口疼痛缓解后进行屈膝、伸膝训练，4周内达到90°，8周后拄拐在支具保护下患肢部分负重。术后12周弃拐，24周后可参加轻度体育运动。

1.4 评定标准

用Lysholm膝关节评分标准评定功能，评分内容包括膝关节疼痛、肿胀、有无跛行、绞索、不稳定等方面。

1.5 统计方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，Lysholm评分结果以均数±标准差（x±s）表示计量资料。组间比较用秩和或t检验，计数资料用n和百分率表示，用χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。

2 结果

2.1 随访结果

两组前交叉韧带重建后患者经过6个月的随访，大部分患者重建后膝关节活动度可达正常。能进行正常生活及工作。比术前明显好转。ADT试验及拉赫曼试验无明显阳性。Lysholm评分A组（9 0±9）分，B组（80±10）分。A组优良率为90.3%；B组优良率为79.6%。两组优良率比较：=2.24，P<0.05，差异有统计学意义，所以术后随访结果与受伤至手术时间有关。

2.2 Lysholm术前、术后评分比较

两组术后Lysholm评分均升高，与术前评分比较差异有统计学意义（P<0.01），A组与B组比较更明显（P<0.01）。

3 讨论

自从关节镜技术引入我国以来，已成功为无数患者解除病痛。而近15年来，随着器械和设备的不断发展，骨科医生的技术及理念也在不断的进步。韧带移植物也从“B-T-B”[1]到自体半腱[2]、股薄肌腱到异体肌腱[3]以及LARS韧带[4]。时至今日，关节镜下ACL重建术，已成为了ACL损伤的主要治疗方法。而关于重建交叉韧带的手术时机选择还是争论很大，我国国内许多前辈提出：受伤后早期进行重建手术，术后发生关节粘连的可能性较大，会导致膝关节屈伸功能障碍[5]。所以，很多医生认为[6]晚期实施重建治疗可以有利于膝关节功能的恢复。

而部分患者前交叉韧带损伤在早期可能不出现明显的关节不稳，外伤急性期后膝关节疼痛不适基本消失，部分患者因早期膝关节外周肌肉代偿，前抽屉试验阴性而误诊，或患者未重视而未早期重建，出现膝关节疼痛后才就诊行手术治疗，术中见大部分半月板及关节软骨已损伤，手术时机选择较晚， 如创伤性骨关节炎已为晚期，则失去重建前交叉韧带的意义，需行膝关节置换术[7]。

Chhadia AM[8]认为，关节软骨的损伤风险与受伤的时间呈正相关。A、B两组患者损伤重建时间不同，术后疗效明显有差异。A组患者术后Lysholm评分90±9， B组Lysholm评分80±10，A优良率为90.3%；B组优良率为79.6%。王善超[9]等研究总结结果如下：早期手术组优良率为90.3%，晚期手术患者优良率为70.6%，此结果与笔者结果吻合，充分证明笔者观点的客观及真实性。考虑原因为膝关节不稳及破损的半月板进一步加重关节面的损伤，出现创伤性骨关节炎[10]，虽ACL重建后膝关节稳定结构恢复，但无法避免疼痛的发生。所以B组评分及优良率均低于A组。

综上所述，该研究认为，虽然重建过早，会因外伤后膝关节疼痛、出血粘连影响术后关节功能锻炼，导致膝关节功能障碍，或延长关节功能康复训练的时间。但大部分患者通过系统康复训练，关节功能可以恢复或接近伤前水平；而晚期重建虽然关节屈伸功能恢复较快，但部分患者膝关节出现出现膝关节疼痛，创伤性骨关节炎，则为不可逆，无法修复。综合利弊考虑，ACL重建手术早期效果优于晚期。

[参考文献]

[1] Ahn JH，Bae TS，Kang KS，et al.AmJ Spoorts Med，2012，9.

[2] MarimuthuK，JoshiN，SharmaM，et al.JOrthop Surg，2013，19（2）：221-225.

[3] PaxtonES，StockMV，BrophyR H.Arthroscopy，2013，27（9）：1275-1288.

[4] Fowler Jr.，Truant AL，Sewards JM.Clin J Sport Med，20112，30.

[5] 陈游，朱威宏，王万春，等.关节镜下自体半腱肌腱重建膝关节前交叉韧带的手术方法探讨[J].中国修复重建外科杂志，2011，21 （1）：15-18.

[6] 孙丹彤.手术时机对前交叉韧带重建疗效研究[M].北京： 中国医科大学，2007.

[7] 韩晓鹏，纪斌平.影响前交叉韧带重建术疗效因素的临床研究[J].实用骨科杂志，2012，14（5）：217.

[8] Chhadia AM，Inacio MC，MMefis GB，et al.AmJ Spots Med，2013，24.

[9] 王善超.关节镜下前交叉韧带重建时间与疗效分析[J].医学信息，2011，24（23上旬刊）：285-286.

[10] Kim HY，Seo YJ，Kim HJ，et al.Arthroscopy，2012，11.

（收稿日期：2015-03-28）