急性胰腺炎血感染指标的研究进展

[摘要]急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的发病率呈现快速上升的趋势，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高。AP发病上升与生活水平的提高和饮食结构的改变密切相关。急性胰腺炎感染的早期识别及指导合理应用抗生素对患者治疗及预后十分重要。目前血感染指标包括外周血白细胞（WBC），中性粒细胞率（NR）以及C反应蛋白（CRP）等，该研究做相关的研究报道。

[作者简介]陈俊冀(1988.6-)，男，四川达州人，硕士在读，研究方向：消化内科。

Research Progress of Blood Infection Indexes of Acute Pancreatitis

CHEN Jun-ji, LI Chang-ping

Luzhou Medical College, Luzhou，Sichuan Province, 646000 China

[Abstract] Rapid upward trend of incidence rate is found in the Acute pancreatitis (acute, pancreatitis, AP), the severe one of which has the features of quick onset, complicated and changeable condition, high incidence of complications and mortality rate. Living improvement and dietary adjustment are closely related with this trend. For those with AP, early identification and rational use of antibiotics is very important to improve the treatment and prognosis. This paper makes a report on the blood infection indexes of patients with AP, including the peripheral white blood cell (WBC), neutrophil percentage (NR) and C reactive protein (CRP). [Key words] Acute pancreatitis; Peripheral white blood cell (WBC); Neutrophil ratio (NR); Creactive protein (CRP)

1　外周血白细胞（WBC）与感染

外周血WBC正常值在4～10×10 9/L。长期以来，在临床上以WBC>10×109/L作为细菌性感染存在的标志；WBC <4×10 9/L部分情况也提示感染存在 [2]。急性胰腺炎患者特别是重症胰腺炎患者中如果外周血WBC>10×109/L提示感染存在，是抗生素使用的重要指征。在大量的临床研究中，均十分强调WBC升高是急性胰腺炎判断感染最重要的依据。

重症急性胰腺炎(SAP)由于病情重，死亡率高，因此其诊断及鉴别诊断十分重要，早期识别及诊断SAP显得尤为重要。重症急性胰腺炎的诊断标准包括Ranson标准、APACHE II评分系统及CT影像等等。临床工作中，常常采用Ronsan11条标准。该标准由Ranson等 [3]学者于1974年首次提出，符合3条即可诊断SAP。WBC>16×10 9/L则作为其中一条重要的指标被广泛应用于临床。1982年Ranson等再次修改标准，提出将SAP患者按照发病原因分类，分为非胆源性和胆源性；分别以WBC>16×10 9/L [3]和WBC> 18×10 9/L [4]作为诊断SAP的重要依据；更多的文献证实Ranson标准与SAP的严重程度及预后相关。Chatzicostas等 [5]学者研究证实，与APACHE III评分系统相比，Ranson评分系统可以更加准确地预测SAP患者的预后；刘岩等 [6]学者发现，Ranson标准较好地评估局部并发症的发生情况、禁食及住院天数。近期，临床发现WBC>10×10 9/L的价值有所降低，在用于判断感染时，其敏感性稍低，约为50%～80% [7-8]；有研究表明，在用作SAP的严重程度判断时，其临界值仅为8.85×109/L [9]，远低于Ranson标准，甚至在WBC正常值上限以下，提示WBC的敏感性较低。究其原因，可能由于其个体差异较大 [10]、早期抗生素使用、老年患者比例上升及AP患者伴有脾功能亢进有关。目前WBC在判断感染以及严重程度方面的价值已逐步降低，急需相应指标作为该标准的补充或者替代。

2　外周血中性粒细胞率（NR）与感染

正常成人外周血中性粒细胞计数（N）为2～7×10 9/L，是外周血中含量最多的一类白细胞，其绝对值对WBC计数影响较大 [2]，数量上升多见于急性细菌感染（尤其是格兰阳性球菌感染）及严重外伤等，而在病毒感染或者结核杆菌感染时，绝对值值一般下降，对于判断细菌感染，其升高拥有相对较高的敏感性和特异性。而在实际临床工作中，较少使用绝对数值判断感染或者预后情况。中性粒细胞率(NR)是中性粒细胞在WBC中所占比例，正常值为0.50～0.70，其升高往往提示伴有炎症 [2]，是临床工作中长期使用的判断是否合并细菌感染的实验室指标，对于指导AP患者（特别是SAP患者）的抗生素使用有重要作用。NR可以很好反映炎性疾病的进程，因而对判断炎性疾病的严重程度有明显价值。目前，国内外学者一致认为，急性胰腺炎是胰腺的急性炎症，病变涉及局部或者远处全身系统或者器官的损害 [11]。所以，NR对于判断AP严重程度以及是否合并感染均有重要意义。然而，一直以来，NR在判断急性胰腺炎感染以及严重程度的一直充满争议，未形成共识。胡秦妮等 [9]学者指出，在判断AP严重程度时，NR的临界值为0.79，敏感性和特异性分别为60%和73.3%，其价值甚至低于同一批次患者的WBC（临界值为8.85×109/L，敏感性和特异性分别为80%和60%）；而在判断一般住院患者是否合并细菌感染时，王萍等 [12]学者发现，NR（>0.75）敏感性显著高于WBC(>9.5×10 9/L)（分别为71.1%和50.6%），特异性基本一致（分别为96.0%和100%），提示其价值高于WBC；而针对判断AP患者合并感染的研究较为匮乏。NR在实际临床工作中，对于指导抗生素的使用以及对严重程度的判断均有重要意义，提示NR的价值可能被低估，需要进一步研究重新认识。

3　中性粒细胞/淋巴细胞比(NLR)与感染

中性粒细胞/淋巴细胞比(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)，在机体伴随细菌感染时，中性粒细胞增多，同时淋巴细胞数量相对减少，故NLR在细菌感染时有一定程度的上升，NLR可以快速判断炎症进展程度，不需要额外的检测，仅依靠血常规检查结果加以计算即可获得，减少了患者的经济负担，所以最近有很多关于NLR及其与炎性疾病的研究，其中也有学者分析其与AP严重程度及合并感染的关系，均指出NLR可以诊断SAP，并可以作为判断预后的独立指标。然而对于NLR的价值仍然存在不小争议。首先，尽管国内外文献相关研究均支持NLR作为SAP的诊断依据及用以判断SAP预后，但是国内外的相关研究在具体数值方面有较大分歧，Azab等 [13]学者首次指出，入院后患者入院前3天诊断SAP的NLR分别为10.6、8.1、4.8，敏感性和特异性分别波动在63%～90%、50%～57%；Aravind等 [14]学者的研究结果与之基本一致，敏感性较高（63.6%～86.4%）而特异性较低（50%～ 56.7%）；然而国内的相关研究则有所不同，胡秦妮等 [9]学者认为NLR≥4.8临界值较好，其敏感性和特异性分别为80.0%和90.9%，具体检测时间并未明确；而余贤恩 [15]则认为应将NLR≥7.85作为入院24 h内诊断SAP的临界值，其敏感性和特异性分别为85.0%和92.1%；可以看出，目前对于其临界值、测定时间及敏感性、特异性方面尚有较大差异。其次，在上述研究中，均未提及抗生素的使用情况，而Imajo等 [16]、Petit等及Cornacchione等学者的研究均提示，抗生素的使用会对淋巴细胞及中性粒细胞计数产生影响，影响NLR在不同时间测值产生偏差。最后，NLR为比值，受中性粒细胞（分子）及淋巴细胞（分母）两方面共同影响，波动区间较大。故NLR是否可以适用于尚需更广泛研究。

4　C-反应蛋白与感染

C-反应蛋白(CRP)是机体处于应激状态时由肝脏大量合成的急性时相蛋白之一，生理状态下含量甚微，在人体感染及组织损伤时会急剧升高，其阳性率达90%以上，升高的幅度与细菌感染的严重程度相一致；作为一种简便、快捷判断是否有细菌感染的指标，具有一定的临床应用价值；而在病毒感染时，其阳性率较低，约为12% [8-17]，为早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据，是近些年常用于判断AP是否合并细菌感染的诊断指标。1992年的亚特兰大共识中，CRP被认为是一种能够判断胰腺坏死的血生化指标；2004和2013年的国内指南均指出，在急性胰腺炎患者中发病72 h后CRP>150 mg/L往往提示预后不良 [1，18]，是判断AP严重程度及预后的指标之一，对于SAP的诊断也有重要意义。然而其特异性较差，在患者合并心血管疾病及其他炎症时，CRP也明显上升 [10]，随着生活水平的提高及人口老龄化，SAP老年患者的比例有逐年上升的趋势 [19]，而老年患者合并心血管疾病的比例较年轻人，因此CRP对于SAP合并感染的特异性明显降低。

5　降钙素原与感染

降钙素原(PCT)是一种是无激素活性降钙素前肽物质，当严重细菌感染、真菌、寄生虫感染或多脏器功能衰竭时，其在血浆中的水平将会升高，其升高程度与微生物感染程度正相关，而自身免疫、过敏和病毒感染时不会升高，是用于评价细菌感染的重要指标 [10]。Rau等 [20]发现，PCT判断AP感染与否的临界值为3.5 ng/mL，持续升高两天以上，其敏感性和特异性分别为93%和88%，优于CRP>430 mg/L。严重细菌感染者中血清PCT较无感染者升高显著，经抗菌药物治疗后迅速下降，而在自身免疫、过敏和病毒感染时不会升高，其高敏感性、高特异性可作为败血症患者早期检测可靠指标 [10]。然而PCT并不属于常规的检查，会造成患者的额外经济负担，也在一定程度上增加了临床工作的复杂性。

6　SIRS与感染

全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）具体诊断标准为：心率大于90次/min；体温超过38℃或者低于36℃；WBC>12×10 9/L或WBC<4×10 9/L；呼吸频率超过20次/分或PCO 2<32 mmHg(符合两条及以上即可诊断)。2012年亚特兰大共识及2013年国内胰腺炎指南 [1]均指出，SIRS对于SAP有重要诊断价值，当SIRS持续存在时，器官衰竭的风险增加，而在早期阶段急性胰腺炎的严重程度的决定因素主要是器官衰竭的存在和其持续时间。对于判断SAP患者的预后亦有重要意义。可见WBC在诊断SIRS有着重要作用，然而由于前述理由，WBC阳性率已较前有所降低，使得SIRS判断缺乏稳定，亦需要一个更为客观的指标来作为补充。