谈肝病三部曲

医师简介：许绿叶为武汉市长江航运总医院武汉脑科医院肿瘤科主任医师、感染肿瘤部主任，中华医学会湖北省感染病分会委员，全国疑难及重症肝病协作组成员，受聘为武汉大学、湖北中医药大学等院校的兼职教授。《中华临床医师杂志（电子版）》特约编辑，从事感染科工作30余年。

特色擅长：许绿叶医师长期主要从事病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、肠道感染的临床和科研工作，尤其擅长，病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的临床诊断与治疗，近年来全面、系统地接受了肿瘤多学科规范治疗培训，主持承担并参与交通部及市级科研项目5项，发表专业论文20余篇，参与编写多部专科著作，多次获交通部及市级科研成果及奖励。

长航总医院感染肿瘤科主任许绿叶

中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，随着人们对丙肝的逐渐认识，丙肝病人也在逐渐增加，患乙肝、丙肝后一部分人会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。

一、什么是肝癌？引起肝癌的原因P

发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约60万，位居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。

值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。

二、肝癌的发病原因P

总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全清楚，但已证明与以下因素密切相关：

（一）病毒性性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患乙肝的人比没有患乙肝的人患肝癌的机会要高100倍。长期临床观察发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。

中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，随着人们对丙肝的逐渐认识，丙肝病人也在逐渐增加，患乙肝、丙肝后一部分人会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。

（二）饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关

a、酒精

俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。如果肝炎患者大量酗酒，会加快加重肝硬化的形成和发展，促进肝癌的发生。

b、黄曲霉菌毒素

黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。在我国肝癌高发区江苏启东、广西扶缓等地区居民主食是玉米、花生等。由于收获、贮存方式不妥，引起食物霉变，长期食用这类霉变食物的人，肝癌发病率高。

c、饮用水污染

大量调查发现，饮用水污染与肝癌的发生也密切相关，肝癌高发区如江苏启东和海门、上海的南汇区等地均提示饮用宅沟水、塘水者其肝癌死亡率明显高于饮用井水，特别是深井水的人群。水中有百余种有机致癌、促癌和致突变物质，如：有机氯农药、多氟联苯、氟仿、二氟乙烯、蓝绿藻等。

（三）遗传因素：从遗传角度看，确实有一些家族容易得肝癌，是生活环境相似呢还是基因突变，目前还说不清楚。

三、肝癌有哪些症状？

肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。

肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆心窝处沉闷感，或是右上腹感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，有时出现原因不明的发烧及黄疸，应尽早前往医院检查。

如果出现以下症状可能已经是中、晚期了：

a、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；

b、右上腹隐痛：肝区持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；

c、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；

d、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；

e、常常表现为鼻出血、皮下出血等。四、肝癌并发症

许多患者并非死于肝癌本身，而是死于并发症。那么肝癌有哪些病发症呢？

a、肝癌破裂出血：是肝癌患者的一种严重而致命的常见并发症，发生率约5.46%-19.8%，也是肝癌患者的主要死亡原因之一，占肝癌死因的9%-10%，在肝癌死亡原因中占第4位。由于该病发病突然，且常伴休克。故其治疗困难，预后不好，多数病人迅速死亡。

b、肝性脑病：又称肝昏迷，是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现，也是肝癌常见的死亡原因之一，约导致30%左右的患者死亡。

c、肝肾综合征：也是常见并发症之一。肝癌患者病情严重时，由于门静脉高压和肝功能障碍造成低白蛋白血症及内毒素血症所致。出现排尿困难，甚至无尿而死亡。

d、消化道出血：大多数因肝硬化或癌栓导致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂而出血，患者也可以因出血性休克或诱发肝性脑病而死亡，此外晚期肝癌患者亦可因胃肠道黏膜糜烂，溃疡加上肝病患者凝血功能障碍而引起广泛渗血等现象。

肝癌病人合并消化道出血有以下几种情况：

（1）食管胃底静脉曲张：肝癌患者常合并有肝硬化，

（2）门脉高压性胃病：由于门静脉高压，胃黏膜屏障受损功能降低。

（3）凝血功能障碍：肝癌患者肝功能降低导致凝血因子合成减少，导致凝血障碍，一旦发生消化道出血，常常不易自行停止。

（4）肝癌结节破裂出血，血液可自胆道系统流出，排入肠道。

（5）肝癌转移到胃，直接浸润胃肠道黏膜血管，引起消化道出血。

e、胸、腹水：低蛋白血症可以引起全身浮肿及胸、腹水，膈面肝癌也可直接浸润或经血流或淋巴转移引起胸水，常见于右侧。

f、继发感染：因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎，肠道感染，真菌感染等。常出现于肝癌中晚期，是肝癌患者的主要死亡原因之一。

g、内环境紊乱：酸碱平衡，电解质平衡失调（而这些又是导致肝昏迷、肝肾综合征的原因）五、诊断方法

除了临床表现外，我们可以根据一些检查来明确肝癌的诊断

（1）甲胎蛋白

甲胎蛋白是常用的肝癌筛查诊断方法。对于患有肝炎的患者定期复查必要、方便，肝癌事AFP常是升高的，

（2）超声检查

超声检查是发现肝癌的常用工具，也常用于治疗后随访以及该疾病的普查，经常是超声首先发现

（3）CT检查

CT检查它可以清楚的显示出肿瘤的大小和形态、数目以及边界。

（4）磁共振成像

这种诊断方法对病情较轻、肿瘤较小的检查较好，做到早诊断，常为CT诊断做补充。六、得了肝癌怎么办P可以治疗吗7

在上世纪肝癌的存活时间不超过半年。很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，现在大可不必如此惊慌。目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态，因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早发现和早诊断，强调实施规范化的综合治疗。

七、治疗方法

（1）肝癌的化学治疗

（2）肝癌的放射治疗：普放、精放

（3）肝癌的导向治疗

（4）细胞免疫治疗

（5）基因治疗

（6）肝癌的局部治疗：包括射频、冷冻、激光、微波、酒精注射等

（7）肝癌的手术治疗（包括肝移植）

八、手术治疗

手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。

外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。

不能接受手术的患者只能采取其它治疗

包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。

其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。

肝动脉介入栓塞化疗：即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。

肝癌放射治疗：经历全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、局部超分割放射、立体放射等变迁。放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌。用陀螺刀治疗不能手术切除的肝癌也取得良好的效果。

细胞免疫治疗通过采集人体自身免疫细胞，经过体外培养，使其数量成千倍增多，靶向性杀伤功能增强，然后再回输到人体，激活和增强机体的免疫能力，杀灭存在血液及组织中的癌细胞及癌组织，从而达到治疗癌症的目的。目前在临床开展的肿瘤生物治疗运用最成熟、效果最佳、生存期延长最明显的是自体免疫细胞治疗。

中医药由于临床上大多数病人不能切除肝癌，故保守治疗仍为多数病人的主要治疗方法。中医治疗肝癌的主要机制有：（1）提高免疫功能。（2）改善微循环。

最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价。

肝癌迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。

肝癌应选择以手术为主的综合治疗，对于具体病人应采用个体化方案。病人确诊后，首先判断能否手术治疗，对于身体状况较好、肝硬化不重、肿瘤不大的病人，首先选择手术切除。如不能手术切除，病灶较局限，可以选择手术经血管的治疗和经手术的局部治疗。病灶较广泛，可以选择介入治疗。超声导引经皮穿刺局部治疗适于病灶较小、易穿刺、病人身体状况较差、不能耐受手术以及复发的病人。像陀螺刀特别适于肿瘤压迫引起阻塞性黄疸的病人。对细胞免疫治疗及中医治疗的作用应有正确的认识：（1）作为中晚期病人的主要治疗方法。（2）作为手术、放疗、化疗的辅助疗法。九、预防

肝炎、肝硬化、肝癌为肝癌发生发展的三部曲，所以，我们一定要将预防肝癌的工作做在肝炎之前。

在日常生活中要注意以下几点：

（1）戒除不良的生活方式或习惯：忌烟忌酒，不吃霉变的粮食，少吃腌制肉制品等；

（2）生活规律，日常起居，户外活动，饮食营养，身体锻炼，规律化；

（3）避免感染乙肝和丙肝。这一项对于肝癌的防治任重而道远。

（4）避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动；

（5）避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化；

对于具有肝功能异常的乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染的患者该怎么办？

先来看肝癌与乙型肝炎病毒的关系。HbsAg阳性者（乙型肝炎病毒表面抗原携带者）发生肝癌的机会比阴性者高100倍以上，而我国的肝癌病人就有约85%是乙型肝炎病毒表面抗原携带者。

HBV感染所致肝细胞损害和再生结节形成，是肝硬化发生的基础，而肝硬化又是肝癌发生的基础。

另外，当HBV感染宿主肝细胞后，以基因整合形式存在，可以不发生肝硬化而直接导致肝癌。

从以上肝炎、肝硬化、肝癌发展的三部曲不难看出治疗肝炎是预防肝癌的关键。

而肝炎的治疗关键是抗病毒治疗：

丙肝抗病毒主要是干扰素加利巴韦林，但是对肝硬化失代偿的丙肝患者已没有干扰素治疗的适应症，及早抗病毒治疗可以减少肝硬化、肝癌的发生。

乙肝则除干扰素外还有核苷（酸）类药物，对于已经发展为肝硬化失代偿的乙肝患者仍然需要用核苷酸类药物抗病毒治疗，可以减少肝癌的发生。

肝炎患者一般是每隔三个月进行肝功能、B超、病毒载量、甲胎蛋白等的检查，如有乏力、食欲不振等随时检查。对AFP>400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和（或）磁共振成像等检查。

如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。并可以接受降甲胎治疗。

十、肝炎、肝硬化、肝癌三部曲小结

肝癌是凶险的，但仍是可控可防的

（1）预防的重点是肝炎疫苗的接种及生活习惯的改变，

（2）对于有乙肝、丙肝患者应该积极抗病毒治疗，定期复查血AFP水平和肝脏B超，对肝癌做到早发现、早诊断、早治疗。

（3）对于肝炎、肝硬化基础上发展而来的肝癌患者，应注重抗病毒治疗的重要性，尽早抗病毒治疗能有效控制肝癌的进展。

（4）一旦确诊肝癌，应根据肿瘤的大小、部位、有无肝内外转移及患者全身情况选择合理的肝癌个体化治疗方案。目前手术切除仍然是肝癌治疗的最有效手段。多模式的综合治疗和多学科团队联合诊疗能明显改善患者的预后。对于不能手术的患者应积极采取放化疗、局部治疗（射频、热疗等）、免疫细胞治疗、分子靶向治疗等

（5）肝移植是一种有效根治肝癌的手段，尤其适用于合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，但对于晚期肝癌应严格把握其适应证。

（6）肝癌手术后定期复查非常重要，应定期进行影像学检查以及动态检测AFP变化。