根因分析法在住院患者药患纠纷中的应用

叶美燕 周月琴 董灿红 黄雅芳 鄢 琼 裴敬波

杭州市萧山区中医院内科，浙江杭州 311201

根因分析法（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式[1]，其核心是一种基于团体的、系统的和回顾性的不良事件的分析方法。找出系统和流程中的风险和缺陷加以改善，并通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到完善流程、事前防范，从多角度、多层次、多方位提出针对性预防措施，防范同类不良事件的发生，由此改变传统质量管理中只解决单一事件，治标不治本的缺点[2]。药患纠纷是指患者在治疗用药过程中，由于药物引起的医疗护理纠纷[3]，其具有涉及面广、影响大、成因复杂等特点[4]。当前，随着我国各项法律法规的不断健全、完善，公民的法律意识不断增强，医疗过程中非医疗事故的医患纠纷呈逐年上升的趋势[5]，药患纠纷已成为投诉热点之一[6]。杭州市萧山区中医院（以下简称“我院”）内科某病区发生的一起药患纠纷社会影响大，教训惨痛。笔者采用RCA对该起药患纠纷进行回顾性分析，探讨药患纠纷发生的根本原因及前期防范措施，以避免类似事件的发生。现报告如下：

1 事件描述

2014年9月28日，我院某病区1名实习护士将43床患者（阑尾切除术后）的左氧氟沙星注射液100 mL错挂到44床（乳房癌术后化疗）另一位患者身上，后该实习护士回治疗室，发现静配中心送来44床患者的左氧氟沙星注射液，又跑回病房私自调换，44床家属发现，跑到43床患者儿子处告知，引发纠纷，上报医疗纠纷程序处理。两位患者同输左氧氟沙星注射液，未出现不良反应。

2 药患纠纷事件RCA步骤

2.1 事件调查

2.1.1 组建多团队合作的RCA小组 RCA小组成员由护理部主任、质控组长、科护士长、静配中心主任、药师、病区护士长、主管护师等组成。护理部主任为组长，各成员均接受RCA知识的培训。

2.1.2 收集资料、还原现场 首先进行人员访谈，采用同理心访谈技术，小组成员按照事件发生经过的时间序列对实习护士、该患者的责任护士（该实习护士的带教老师）、上班其他护士、责任组长进行访谈。查看当日药品摆放、药品瓶贴、护士排班，查阅带教老师职责、实习护士实习要求、本科室的工作流程（接药流程、摆药流程、配药流程、用药流程等）和相关制度（药物管理制度、查对制度等），口头询问了这些流程制度的执行、交接班情况、静配中心送药时间，以及没及时送到一时接不上如何处理等。两位患者及家属了解当时情况，院方送上水果表示真诚的歉意，医疗纠纷协调办公室及时介入处理，44床患者表示谅解，但43床患者家属当晚对带教老师进行了人身攻击，并投诉到新闻媒体。实习护士处于极度恐惧害怕状态，予以安抚，并安排其同学陪伴身旁照顾。

2.2 近端原因分析

2.2.1 实习护士个人因素 该实习护士为实习组长，平时工作表现好，当时是在该病区实习的最后一周。事发时带教老师在书写护理病历，听到44床呼叫铃响，该实习护士马上去治疗室摆药篮筐取盐水，核对了静脉卡和瓶贴上的药名相符，因为在44床篮筐内（摆药的护士错把43床的药放在44床），实习生未与带教老师沟通擅自操作，没有核对床号姓名，没有很好执行“三查七对”，将43床患者的左氧氟沙星注射液100 mL错挂到44床患者身上，后来发现错误后未第一时间向带教老师或其他护士汇报。

2.2.2 工作状况因素 该事件发生当天是我院外科手术日，安排了8台手术。该病区新患者入院11例，该病区共62例患者，一级护理患者15例，盐水总量292瓶，7名护士上班。药物分静配中心和病区药房二处提供，静配中心送来的盐水有瓶贴，病区药房送来的单瓶盐水无瓶贴，需主班护士手工抄写瓶贴贴上，字迹潦草。该名主班护士要摆所有患者大量的长期和临时盐水，且摆药过程中不停有医嘱要处理受到干扰，摆药后无人核对。

2.2.3 布局设置因素 该病区是医院住院床位不够由行政楼改造，病区大，核定床位55张，大部分时间加床，平均床日在65例以上。走廊很长，护士站离最远病房正常速度行走要1'15''，呼叫铃响护士疾走患者都嫌慢。当天下午的静脉用药摆放很乱，很多临时盐水静配中心未予配置，摊在治疗台面需要护士自己配置。篮筐无床号标识，只靠篮筐内静脉卡来区分床号，今天用药还是明天用药没有固定摆放区域。

2.2.4 组织管理及培训因素 该病区是当年新搬入的病区，原来在病房大楼，搬入后与内科合并，病区病床增加了1/3，从各科室抽调补充了一批护士，科室三年内护士占70%以上。科室内各项工作流程、工作标准还没完全修订，对各级护理人员的培训没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训，对实习护士的带教管理不规范。

2.3 确定根本原因

找出根本原因是对问题的更深层次的探索和挖掘[7]。RCA小组成员运用头脑风暴法、鱼骨图分析，最终确定药患纠纷的根本原因是风险管理理念不足，接药流程、摆药流程、配药流程、用药流程不够合理，人力资源严重不足，各班工作职责不够明确，实习生的带教管理不规范，信息化支持不全面。属于组织系统及流程中存在着缺陷，系统因素形成了一个可能产生大量不安全行为的环境或条件，最终将导致给药错误或增加护士给药错误行为发生的概率[8]。

3 改进措施

3.1 转变药患纠纷事件的风险管理理念

防范错误的对策是从组织机构的角度，系统设计出防御错误的机制，减少人为犯错的环境和机会[9]。护理管理者要转变观念，采用RCA以系统观念对药患纠纷事件进行管理，对事件的根本原因进行分析，重视系统因素的作用，重视营造医院无威胁性的环境，对可能存在的风险因素进行多学科、多层次、多角度的开放性讨论，以利于识别护理实践过程中可能会导致护理不良事件发生的高风险因素，防范或减少护理不良事件的发生[10]。改变以往发生药患纠纷只处理当事人的理念，而是多维度训练护士的安全管理意识。

3.2 优化改造给药流程

广泛听取一线护理人员的意见和建议，运用先进的护理管理工具，持续质量改进方法改造给药流程。在流程的设计过程中要充分考虑该流程是否合理、有效、具体和可操作性，确保护士在处理医嘱、摆放药物、配置药物、发放和使用药物等每个环节都有2人核对，并要求2人核对后在瓶贴上签名。采用信息化给药管理系统，减少目视识别、手工转抄等容易发生偏差的方法。信息化管理有利于安全用药的执行，推出床边PDA扫描核对，确保患者用药安全能真正落到实处。流程改造后要对改进效果进行跟踪、落实，确保流程达到优化。

3.3 注重给药环节的细节管理

细节管理是保证给药安全的关键[11]。在改进给药流程的基础上，在治疗室醒目位置张贴“三查七对”标识、设置固定的今日药物和明日药物摆放区、每个摆药篮筐有醒目的床号标识、统一打印瓶贴标签，规定护士在摆药时间不受干扰，摆放后责任班核对签名。科室在使用新药、药物剂型变更、同药不同名或有其他易发生风险的情况时，作为科室管理者，护士长应在晨会交班、护士记事本和信息白板上提醒，让科内护士人人知晓，可以提高安全意识，规避风险。同时，建立药物学习手册，有专人负责定期在科内组织新药物、特殊药物的学习和考核，采用各种形式提高护士对安全用药的认识。

3.4 增加人力资源配置，改变排班模式

开设优质护理服务病房，护理部给该科室增加护理人员配备，从原来的16名增加到21名。改变排班模式，采取护士分管患者包干制，设2名高年资护士为责任组长，分管内、外科各一组，每组下面4名责任护士，每名护士包干分管7～8例患者，另有主班1名，负责处理医嘱。中午4名护士上班，夜班2前2后，互为夜间备班，必须睡在值班室，以便抢救时随叫随到。修订完善各班工作职责，保证任何时间段都不少于2人上班，确保做到任何操作都做到2人核对。

3.5 完善新护士和实习护士的带教管理

重新修订完善了新护士和实习护士的带教管理制度，护理部把新护士岗前培训时间从原来的1周增加到2周，岗前培训结束前理论操作考试，通过后分到各临床科室，科室系统培训12周，必须经评估考核合格方可独立上岗。实习护士的岗前培训内容也相应增加，包括各项护理安全制度、实习要求、工作流程和工作标准等。对带教老师的带教制度也作了修订，对实习护士的带教要求“放手不放眼”，带教计划明确可独立操作、老师指导下操作、不能操作的项目，独立操作项目也必须老师考核合格后才能进行，任何操作都必须双人核对。有任何事情发生，第一时间报告带教老师，不能私自处理。

4 体会

通过RCA分析结果发现，组织系统缺陷居各要素的首位[12]。医疗环节中的错误大多来自不良的体系设计、作业流程、工作条件等各种因素，人员仅是在特殊条件下被诱导而造成的因素[13-14]。应用RCA分析方法，能准确找出药患纠纷事件潜在的特殊原因并尝试了解事件发生最基本的因素或环境背景，可降低药患纠纷的发生率。RCA分析方法的重点在整个系统过程的改善，不只是个人执行的检讨，是提升患者安全的重要方法。RCA能识别潜在的系统因素，并为患者的安全护理提供基础的实践指导[15]。Yates等[16]认为，促进护理安全的核心内容之一就是发展“根本原因”分析项目。应用RCA从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化工作流程、完善硬件设备和科学的管理等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。让护士参与讨论药患纠纷案例，护理安全管理不再仅以护士长为主，而是大家参与，群策群力，可以为护士灌输安全管理意识，能及时识别危险因素和薄弱环节，提高自我安全管理能力。因此，作为护理管理者，在拟定整改策略时，应更加重视对系统的改进、流程的优化和人员的培训，尽量做到事先防范。实行RCA是现代护理管理规范化、科学化的要求，也是降低药患纠纷、提高护理安全的有效方法。

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