老年患者全身体表肿瘤的治疗策略

黄一雄，范志宏

（上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科　上海　200127）

老年患者全身体表肿瘤的治疗策略

黄一雄，范志宏

（上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科上海200127）

目的：探讨总结老年人体表肿瘤的手术修复原则和特点。方法：收集临床病例30例，老年患者伴有多种慢性疾病，体表肿瘤分布于全身和四肢。结果：均入院先治疗调整影响手术的慢性病，全麻下行肿瘤切除和皮瓣或者植皮修复。伤口一期愈合。结论：对于老年人体表肿瘤的治疗，手术方法的选择、围手术期的其它慢性病治疗是决定手术成功的关键因素和条件。

老年人；体表肿瘤；治疗策略

老年人一直是体表肿瘤的好发人群，其治疗特别是肿瘤切除后的处理一直是各个科室研究的重点，体表肿瘤发病因素很多,机制尚未完全了解。我科近年来对于老年人体表肿瘤的术前、术中和术后一系列围手术期的诊断和治疗进行了总结。

1　对象和方法

1.1研究对象

2011年-2013年共收治老年患者30例，其中男性18例，女性12例，年龄65～95岁，平均70.2岁。体表肿瘤的分布情况：头面部肿瘤20例，四肢肿瘤4例；躯干肿瘤6例。肿瘤类别：基底细胞癌10例；鳞状细胞癌6例，恶性黑色素瘤3例；隆突性皮纤维肉瘤1例。其他4例(恶性纤维组织细胞瘤、棘皮瘤、脂肪肉瘤)发病时间8～36月，平均20月。均无明确家族史。20例患者中均有其它慢性疾病史，其中高血压10例；糖尿病10例；贫血3例；慢性支气管炎2例。3例患者伴有2种以上的慢性疾病。10例患者无其它慢性疾病。

1.2围手术期治疗

慢性病治疗对于慢性疾病的诊断治疗包括高血压的控制；糖尿病血糖的控制。血糖在老年人控制在8mol/g左右。血糖过低对于伤口的愈合不利。同时对于贫血的纠正，可以给予输血，白蛋白和补铁剂的治疗。血红蛋白在10g/ml。另外对于老年人的慢性阻塞性肺气肿和老慢支均要做肺功能检查，明确肺功能情况，请麻醉科医生和呼吸科医生协助治疗。

1.3手术方法

30例患者入院后行常规检查，纠正慢性疾病。选择全麻手术15例；局麻手术15例。行肿瘤扩大根治切除术，术中切除的肿瘤为8～10cm×4～8cm。手术切除范围除都是在病灶周围1cm做病灶扩大切除，层次在深筋膜。如病灶浸润骨膜，需完整切除骨膜。病灶切除后的缺损修复：包括植皮和皮瓣。皮瓣包括带蒂皮瓣，邻位皮瓣。本组病例除2例植皮治疗，其余均带蒂局部皮瓣修复，其中局部移形旋转皮瓣18例；轴型皮瓣10例。手术时间45～90min。平均60min。所有病灶术中做冰冻切片检查，且后期做石蜡切片。

1.4典型病例

某女，95岁，“右面部颧弓一肿块3年拌溃破出血3月”来我院就诊。检查见肿块为5cm×6cm的突出病灶，表面呈肉芽状溃破出血，有异味，周围皮肤组织正常。患者有高血压和贫血十余年。入院常规检查后，纠正贫血，控制高血压，在全麻下行面部肿瘤扩大切除术和面部皮瓣修复术。术中切除肿瘤后的创面为8cm×8cm，利用右侧面部创缘正常皮肤做旋转推进皮瓣，皮瓣沿下眼睑缘至耳前缘，面积9cm×10cm；术后伤口一期愈合，皮瓣血运良好。病灶病理报告为鳞状细胞癌。随访3月，未见复发（图1～3）。

2　结果

2.1皮瓣存活情况

30例肿瘤切除后的创面1.4～4.6cm×1.8～3.8cm,平均2.5cm×3.0cm。局部皮瓣修复28例；皮瓣面积1.5×2.5cm～2.5×8cm；其中面部8例均皮瓣修复。植皮2例；位于下肢创面。皮瓣和植皮均一期愈合。皮瓣色泽良好，外观和周围正常皮肤相似。面部和四肢无功能障碍和器官移位。30例患者切口均一期愈合。

图1　术前

图2　术后7d

图3　术后3个月

2.2体表肿瘤分析

所有病例切除后，对肿瘤的切缘和底面进行冰冻病理检查，均提示无残留肿瘤细胞。基底细胞癌10例；鳞状细胞癌6例，恶性黑色素瘤3例；隆突性皮纤维肉瘤1例。其他4例 (恶性纤维组织细胞瘤、棘皮瘤、脂肪肉瘤)。术后随访时间6～30个月，平均18个月。30例均未作放疗或者化疗。未见明显无复发。

2.3相关统计学分析

28例患者，均在控制原发性慢性疾病后，进行手术治疗，17例皮瓣一期愈合，1例皮瓣出现部分坏死，经换药后二期愈合。不伴发慢性病10例，未出现皮瓣坏死、伤口感染等并发症。均一期愈合。采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量数据用±表示，＞0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1　28例患者全身情况与皮瓣治疗预后对照分析表

3　讨论

经过多年临床总结，我科对于老年体表肿瘤的诊断，治疗有了一定认识和体会，归纳有以下几个因素。

3.1老年人体表肿瘤的诊断特点

存在主观、客观两个因素，客观因素表现为老年患者一般处于独居状态；行动不便；和亲属联系不通畅；体表肿瘤在老年人群中病程较长，患者对于肿瘤的自我体表感觉反应迟钝。主观因素表现为老年人群的文化程度一般不高，对肿瘤的认识能力不足；治疗态度不明，思想上忽略[1]。上述原因造成了对于肿瘤的早期诊断延误或不及时。患者就诊时往往肿瘤体积已经迅速增大伴或有出血或者溃破。

3.2围手术期的伴发疾病多

老年患者手术前检查发现均拌有老年性慢性疾病史，如贫血，高血压，糖尿病等，影响手术的正常进行。因此术前全身检查，请内科和麻醉科等相关科室会诊。治疗和控制影响手术进行的慢性病显得尤为重要。

3.3术前评估和方案制定

老年体表肿瘤一般生长缓慢,很少发生转移[1-2],一般只是局部组织破坏[3]。四肢和躯干面部肿瘤的类型：主要为基底细胞癌，鳞状细胞癌，血管瘤等。对于创面的修复 ，尽可能利用老年人皮肤松弛和活动度大的特点，能用局部皮瓣修复的不用游离皮瓣。

在制定最佳方案前，需要评估肿瘤切除后造成缺失的组织层次，部位，体表面积与美学亚单位之间的关系。其次是肿瘤可能浸润的深度的判断[4-5]，如皮下组织层，面部和四肢肌肉组织，软骨，骨组织。对肿瘤周围组织还要进行触诊检查并做出评估。掌握该区域支撑组织的结构和相关韧带，必要时可做磁共振或者CT。在肿瘤完全切除的前提下,功能性恢复组织结构支撑和软组织覆盖是最终目标。同时尽可能减少肢体的变形并达到最优的美容效果。

不同部位的体表肿瘤有各自特点。体表肿瘤相对稳定,向四周及底部浸润较少,一般距瘤体边缘0.5cm,底部至深筋膜处切除肿物[6],少量深至肌层及骨膜,既可将肿瘤完全切除。面部皮肤肿瘤术后的修复主要是根据面部亚单位来确定，有一期直接缝合；有二期皮瓣（局部皮瓣，邻位皮瓣，游离皮瓣)，皮片植皮和复合组织移植等方法[7]。扩张器的应用对于部分难治性创面的效果较佳。面部肿瘤的患者切除后往往伴有器官部分缺失（亚单位缺损），影响容貌美观和生理功能。但另一方面面部血供比较丰富，皮瓣组织存活机率大。

四肢体表肿瘤修复策略以功能重建为重点。皮瓣的设计应避免跨关节的切口。负重部位的皮瓣有良好的衬垫，耐磨。缺损面积较大局部皮瓣困难，应用穿支皮瓣或者游离皮瓣修复。躯干肿瘤的面积一般较大。部分肿瘤侵入胸腹腔，造成内脏器官外露，肿瘤周围皮肤血供差。修复需考虑其它影响生命体征的疾病。本组30例患者在皮瓣的选择上运用局部旋转皮瓣或者移位皮瓣，术后皮瓣均存活，创面覆盖良好，外形满意。有慢性疾病的患者术后皮瓣的愈合存活无影响。

3.4手术原则的规范

目前手术切除是治疗体表肿瘤最有效最佳选择[1,8]，但老年患者的手术耐受力差，因此术中严格遵循以下几点原则：①手术中无论范围大小,所有切除的肿瘤组织必须送病理检查，明确肿瘤四周和基底是否有残留瘤体细胞；②手术方式能简勿繁,手术范围能小勿大，手术时间不能过长；③手术操作精细化，无创化；术中止血仔细，术后局部的加压包扎十分重要。

3.5手术后期的治疗

手术后抗炎对症改善微循环治疗，密切观察皮瓣血运，加强营养，促进创面愈合，防治其他疾病，禁止应用生长激素。其次对生命体征的观察特别重要，由于手术刺激，部分老年患者会出现应激反应。如应激性胃溃疡，心率紊乱等。所以术后3d的后手术期对症治疗特别重要。并发症的出现主要源于老年患者原发性疾病，包括高血压，糖尿病，有放疗病史等等[9]，因此详细的术前病史询问和体检有助于降低并发症的发生。

近年来,外科手术的发展从传统的广泛根治术进入到微创时代。体表肿瘤的手术也逐步向微创和无创化发展。特别是对于局限的淋巴结清扫代替了传统大面积整块切除的经典手术。肢体软组织肉瘤患者,只有在临床显示淋巴结已受累时[10-11],才实施区域淋巴结清扫术。对临床没有淋巴结转移的黑色素瘤患者也进行了同样的保守处理,改变了过去常规清扫淋巴结的处理。微创手术不仅减少了患者手术及术后的痛苦,也减轻了手术对机体的免疫抑制,有利于肿瘤治疗后的康复。

总之，老年患者的体表肿瘤目前的发病率在不断提高，对于手术治疗以彻底切除为主。同时要充分了解此类患者的生理特点，才能有效治疗肿瘤同时，避免并发症的出现。

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编辑/张惠娟

Treatment strategy in superficial tumors of elderly patients

HUANG Yi-xiong,FAN Zhi-hong
(Department of Plastic Surgery,Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University,School of Medicine, Shanghai 200127,China)

ObjectiveTo study and summarize repair principles and characteristics of superficial tumors in elderly petients.Methods 30 clinical cases with various chronic diseases were collected, which superficial tumors were distributed over the whole body and limbs.ResultsAll petients' chronic diseases were firstly treated after admission,tumor excision and skin flap repair or skin graft were operated under general anesthesia.Conclusion Choice of surgical method,treatment of other chronic diseases during perioperation are key factors and conditions of successful operative procedure of tumor treatment for the elderly.

elderly patients;superficial tumors;treatment strategy

R739.5

A

1008-6455（2015）01-0004-03

范志宏，医学博士，主任医师，主攻方向：全身创面缺损修复，瘢痕修复；上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科，邮编：200127

2014-10-21

2012-12-27