补阳还五汤联合无框立体定向穿刺引流治疗小脑出血的疗效观察

孙 杰1 闫 萍2

【摘 要】目的：观察补阳还五汤联合无框立体定向穿刺引流治疗小脑出血的临床疗效。方法：68例病人随机分为两组，对照组34例，应用无框立体定向仪定位，在定向系统引导下穿刺引流小脑血肿，术后加常规西医治疗；观察组34例，在对照组基础上配合补阳还五汤治疗。结果：两组比较，平均血肿吸收天数及平均住院天数有显著性差异。结论：补阳还五汤联合无框立体定向穿刺引流治疗小脑出血，能较快促进小脑血肿吸收，缩短住院时间，疗效明显优于单纯西医治疗。

【关键词】补阳还五汤；无框立体定向；小脑出血；促进血肿吸收

小脑出血约占高血压脑出血的10%，由于小脑血肿不仅直接压迫脑干，又易造成脑脊液急性循环障碍，导致患者短期内死亡，出血量≥10ml采用保守治疗死亡率较高。为探讨治疗小脑出血微创有效的治疗方法，现将我院2009年6月～2015年6月收治的68例小脑出血患者的临床资料进行对照分析，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选择我院2009年6月～2015年6月收治的68例小脑出血患者，男42例，女26例。年龄45～76岁，平均57岁。68例分别以头痛、频繁呕吐、烦躁不安、嗜睡、意识不清等急性起病。双侧瞳孔针尖样缩小6例，呼吸不规律22例。意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定，6～8分16例，9～10分22例，11～12分20例，12分以上者10例。所有病例均经头部CT或MRI检查确诊小脑出血，出血量为12～28 ml左右，平均21 ml。神经内科转入16例，出血后4h内手术48例，8h内手术12 例，12小时内手术8例。既往有明确高血压病史62例，糖尿病史18例，慢性腎功能不全病史3例。

1.2 入选标准

全部68例病人均符合小脑出血的诊断标准，经过颅脑CT或MRI检查明确，除外1.脑肿瘤出血；2.脑血管畸形出血；3.脑外伤出血。

1.3 分组

入选的68例小脑出血患者按照治疗方法的不同随机分为两组，对照组34 例，观察组34例，观察两组患者的年龄、性别、病情、出血情况经统计学处理，差异无统计学意义，两组资料具有可比性。

1.4 治疗方法

所有患者均行术前备皮，头皮贴mark行螺旋CT做层厚2.0mm薄扫，刻盘，回手术室摆体位，一般侧俯卧位（患侧在上），头架固定头部及立体定向仪行计算机影像信息注册，选择血肿最大横截面的中心为靶点，按照计算机测定靶点的三维坐标值调节机器人机械臂，根据机械臂指引的方向穿刺。其中局麻下手术30例，气管插管全麻下手术38例。在机械臂引导下，选择患侧横窦下中线旁入颅点，头皮做0.5cm小切口，电钻颅骨钻孔，刺破硬膜，将12号脑室引流管套入针芯，沿机械臂指引方向及深度缓慢置入血肿中心，见有血肿液外流后，缓慢抽吸血肿，首次抽吸量不要超过50%，固定引流管，头皮包扎。术后对照组34例行常规脱水、控制血压、营养脑细胞、预防感染、对症治疗，每日复查颅脑CT，尿激酶血肿腔注入，每日两次，每次3mlNS+3万u尿激酶，夹管2～3小时开放。根据血肿引流情况，适时拔管。观察组34例除上述治疗外，术后第二天，行补阳还五汤口服或鼻饲治疗，组方如下：黄芪30～ 120g，当归9g，赤芍12g，地龙10g，桃仁9g，红花6g，川芎15～ 30g，每日1剂，1/2剂，早晚温服。所有患者术后即时、第1天、第3天、第5天、第8天、第11天、第14天复查颅脑CT，观察血肿吸收（影像学）情况。

2 统计学方法

采用SPSSI9.0统计软件进行数据分析，等级资料采用秩和检验，计数资料采用X2检验。

3 疗效标准及结果

3.1患者的平均血肿吸收天数及平均住院天数。（表1）

表1 两组疗效比较

组别 n 血肿吸收（天） 平均住院（天）

对照组 34 （12+-1.2） （21+-1.6）

观察组 34 （8+-0.6） （13+-1.1）

3.2两组患者疗效比较

两组患者治疗后疗效比较，差异有统计学意义（p<0.05）。

4 讨论

小脑出血约占自发性脑出血的10%，多为齿状核动脉破裂部位，小脑蚓部也可发生，主要病因为高血压，占50%～70%[1]。小脑出血血肿>10ml，直径>3cm者，可考虑手术治疗；血肿>20ml者或有脑干受压症者应紧急手术清除血肿，否则随时可能发生脑疝死亡。传统的手术方法是后颅窝开颅小脑内血肿清除+去骨瓣减压术，其优点是术中可最大限度地清除血肿，止血彻底，能充分引流脑脊液及有效地行后颅窝减压；其缺点是手术创伤大，高龄及合并其他严重疾病者难以耐受，手术引起的颅脑损伤和水肿反应重[2]。

有框架立体定向穿刺引流已成为治疗高血压小脑出血的重要方法之一。这种微创的办法对于早期清除血肿，降低颅内压，使受压的神经功能恢复成为可能，应用定向穿刺定位准确，创伤较小，但基层医院仍应用有框架定向仪，既费时，又增加患者痛苦，我们使用中国天津华志计算机公司生产的无框架脑立体定向仪（CAS-R-2型），既保留了定向穿刺的优点，又去除了配用框架的痛苦，而且节省了手术时间。术中将12号脑室引流沿机械臂指引方向及深度置入血肿中心，缓慢抽吸血肿，抽吸量不要超过50%，短时间内解除了血肿压迫，减轻了局部占位。观察组在立体定向穿刺引流的基础上加用补阳还五汤治疗。

小脑出血属中医“中风病”范畴，发病与虚、风、火、痰、瘀等因素有关，本病多为本虚标实，半身不遂为气虚、血滞、脉络瘀阻，由于气虚不能运血，气不能行血，气血瘀滞、脉络痹阻，而致机体废不能用，治宜补气活血，通经活络。补阳还五汤出自清代名医王清任的《医林改错》，王清任认为，中风发生的本源在于“亏损元气”，脑出血日久，元气损虚，瘀血不去，该方有补气活血，祛瘀通络之功效。赤芍、桃仁、红花、地龙可以祛除瘀血，加速血肿吸收，同时黄芪、当归可补气活血，以利脉络通畅。人们根据微观辨证提出了活血化瘀治疗脑出血的新观点。传统中医学理论认为“离经之血便是瘀血”。清唐容川说：“此血本身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要，瘀血不去，则出血不止，新血不生”（《血症论》）。瘀血即为脑出血之病理基础，又为脑出血之病理产物，故活血化瘀为脑出血治疗之关键。补阳还五汤君药黄芪大补元气使气旺血行，周流全身；臣当归养血行血；佐药桃仁、红花、川芎、地龙破结散瘀，使通利经络。现代研究证实[3-6]，脑出血由于动脉粥样硬化血管脆性增加，导致脑血管破裂出血，造成局部供血不足及压迫导致脑组织缺血、缺氧、坏死，周围脑组织水肿，微循环障碍，代谢紊乱及继发的缺血再灌注损伤。补阳还五汤具有改变血液流变性、抗血小板聚集和血栓形成、扩张血管、降低脑血管阻力，增加脑血流量的作用，同时还能抑制脑细胞脂质过氧化反应，提高抗氧化酶活性，保护内皮细胞，减轻氧自由基损伤，从多个环节改善脑内受损神经细胞的缺血、缺氧状态，促进瘀血的吸收。在观察组，拔除引流管前能促进血块的溶解与引流，拔管后能促进残留血肿的吸收。故观察组患者经过口服或鼻饲补阳还五汤治疗，相比对照组，能明显促进颅内血肿吸收，提高临床疗效。

补阳还五汤联合无框立体定向穿刺引流治疗小脑出血，能较快促进颅内血肿吸收，改善神经功能缺损，缩短住院时间，疗效明显，值得基层医院推广。

参考文献：

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[2]潘仁龙，张晓峰，郑春华，等.常规开颅手术与脑室镜辅助治疗高血压性脑出血疗效比较[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（2）：111-112.

[3]解建国，牛芳.补阳还五汤对家兔脑卒中影响的研究[J].中药药理与临床，1993，9（4）：1- 2.

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[5]许青媛.补阳还五汤对动物脑循环与血液流变学影响的实验研究.CHINESE JOURNAL OF INT EGRAT IVE MEDICINE ON CARDIO- / CEREBROVASCU LAR DISEASE June 2007 Vo1.5 No.6[J].中成药，1990，12（12）：25- 26.

[6]冯天雷，秦幼平.补阳还五汤治疗恢复期脑梗死临床研究[J].四川省卫生管理干部学院学报，2000，19（2）：94- 95.