脊髓髓内病变的显微外科治疗及临床分析

李健镖 郭付有

摘要：目的：探讨髓内病变的临床特点及显微外科手术效果。方法：回顾性分析经2012年5月至2015年5月我院神经外科经手术治疗的并经病理证实的86例髓内病变患者的临床资料，分析相关临床特点，总结手术疗效。结果：不同病理类型病变发病率：室管膜瘤37.2%；囊肿性病变14.0%；血管网状细胞瘤11.6%；星形细胞肿瘤9.3%；胶质母细胞瘤5.8%。病变总体全切率87.2%。术前及末次随访分别按McCormick分级，术后改善74例，无变化8例，症状加重4例，前后对比有统计学差异（t=13.950，P=0.000），手术效果明显。结论：手术切除是治疗髓内占位性病变的有效方法。

关键词：髓内肿瘤 外科手术 疗效

脊髓髓内肿瘤约占所有椎管内肿瘤的5%-10% 1，由于发病隐匿，位置特殊，常常伴随有严重的临床症状及体征。手术治疗对此类疾病的诊断及治疗具有指导性作用。2012年6月至2015年5月，我科共开展髓内病变切除手术86例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料与方法

本组86例中，男性50例，女性36例。最小年龄7岁，最大年龄72岁，平均年龄38.7±1.8岁。18岁及以下患者15例（17.4%）。病程最长18年，最短10小时，平均约14.8±2.7个月。以疼痛、感觉障碍、肢体活动障碍及括约肌功能障碍为主要症状，其中区域性疼痛49例（56.9%）；感覺性功能障碍48例（55.8%），主要表现为感觉分离或减退；肢体活动障碍41例（47.6%），主要表现为肌力下降；括约肌功能障碍18例（20.1%），包括便秘、尿潴留。颈段病变38例，胸段36例，腰骶段12例。病变范围三个椎体以为80例（93.0%），超过三个椎体6例（7.0%）。

1.2手术方法

术前应用鱼肝油标记于预定病变节段，行MRI了解病变与标记的相对位置。气管插管复合静脉麻醉，行俯卧位，后正中入路常规切口，咬除或者铣除棘突及两侧椎板，保留关节突，形成一个长条形骨窗，充分暴露相应节段脊髓。纵行切开硬脊膜，分别悬吊于两侧肌肉组织。显微镜下锐性分离软脊膜，观察病变脊髓，沿脊髓最薄处或后正中入路切开脊髓。分离显露病变上下极。若病变与脊髓界限清楚，可从一侧开始，锐性分离病变，争取全切；若病变与脊髓关系密切，可先行瘤内分块切除，减压充分后，再行分离。病变若有囊变，可先行抽吸减压。对于与正常脊髓粘连紧密的病变，不可勉强切除。病变切毕，应用生理盐水冲洗术野，严密缝合硬脊膜。术中病变切除不理想的恶性肿瘤或术中减压不充分者，硬脊膜也可减张缝合甚至不缝合。严格止血，不放置引流管，严密缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

2结果

2.1病变性质

室管膜瘤32例（37.2%）；囊肿性病变12例（14.0%）；血管网状细胞瘤10例（11.6%）；星形细胞肿瘤8例（9.3%）；胶质母细胞瘤5例（5.8%）；神经鞘瘤、畸胎瘤各4例，分别占4.7%；血管畸形（包括1例海绵状血管瘤）2例（2.3%）；少突胶质细胞瘤2例（2.2%）；脂肪瘤、肺来源转移瘤1例（1.2%）；其它包括2例胶质细胞增生和3例炎症性病变。

2.2切除程度：术中病变全切除75例（87.2%），次全切除7例（8.1%），大部切除或活检4例（4.6%）。不同性质病变的全切率如下：室管膜瘤87.5%；囊肿性病变58.3%；星形细胞肿瘤60%；血管网状细胞瘤87.5%；胶质母细胞瘤80%。

注：囊肿性病变包括蛛网膜囊肿4例，表皮样囊肿6例，皮样囊肿2例。余病例数较少，无统计学意义。

2.3术后功能恢复：无围术期死亡病例，随访1月-3年，平均随访时间1.2±0.1年。随访期间1例死于肺癌多发转移，1例死于呼吸衰竭，2例病变复发行放化疗。术前及末次随访分别按McCormick分级，术前：I级11例，II级51例，III级21例，IV级3例，，末次随访：I级60例，II级15例，III级7例，IV级4例。术后症状改善74例（86%），无变化8例（9.3%），症状加重4例（4.7%）。

2.4术后常见并发症：62例患者术中未行椎板还纳，23例术中行椎板、棘突复位，1例术中行钛棒内固定术，术后随访期间无脊柱不稳病例。脑脊液漏3例（3.5%），单纯切口愈合不良1例（1.1%）。

3讨论

本组病例男性50例，女性36例，男女比例1.4：1，有别于国内相关报道2。年龄最小者为7岁，年龄最大者72岁。年龄较大患者往往合并有心脏或者肺部的基础疾病，增加了手术风险和难度，降低了髓内病变的手术率。未成年患者15例（17.4%），成年患者71例（82.5%）。髓内病变多病史冗长，少数病史短者，属急性起病，往往提示肿瘤卒中，或者病变性质恶性程度较高，进展迅速。

肿瘤的切除率与病变和周围正常结果的关系密切相关。室管膜瘤大多界限清楚，从肿瘤的一极分离边界，妥善保护周围脊髓结构，争取全切。星形细胞肿瘤及胶质母细胞瘤等恶性肿瘤多呈侵润性生长，边界模糊，不必勉强全切，片面的追求肿瘤的切除范围，不能明显延长患者的生存时间，还可能会造成术后严重的神经功能障碍。皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤等先天性肿瘤，肿瘤全切可远远降低复发概率，在保留正常脊髓功能的情况下应争取全切。对于血管网状细胞瘤，找到供血动脉早期电凝离断可减少术中出血，全切困难不大。术中神经电生理监测能有效降低脊髓机械性损伤，保护神经功能，提高病变的切除率3。

有3例患者术前不能排除炎症性病变，经抗炎治疗无效后手术，病理证实为炎症性病变。部分脊髓炎症性病变与髓内肿瘤鉴别困难，多方面的综合鉴别至关重要。脊髓炎症性病变的特点：①多由脊髓蛛网膜炎慢性迁延导致，有感染、外伤病史，病程多较长，常有缓解期。②感觉平面两侧不对称，同一部位可有中枢和外周神经损伤的表现。③行腰椎穿刺术，可见完全或不完全梗阻，脊髓碘油造影有不规则串珠样，呈“泪滴”状的特征。④对于大多数炎症性病变，早期应用抗生素、激素对症治疗有效。

髓内病变的手术时机已达成共识，早期手术对于病情控制及神经功能的恢复至关重要，术前的神经功能水平是影响患者远期预后的重要因素45。本组病例86例，术前及末次随访分别按McCormick分级评分，1例术前评分III级、2例术前评分IV级的病例术后症状加重；1例术前评分IV级、7例术前评分III级的病例术后症状缓解不明显。余75例患者术后症状均有不同程度缓解。统计学分析t=13.950，P=0.00<0.05，手术前后有显著性差异。

本组病例86例，采用全椎板切除，随访期间均未见脊柱不稳病例。术中后正中入路，咬除棘突，切断后纵韧带，选择性咬除部分椎板，保留两侧小关节突，对于椎板咬除超过三个节段者且脊柱稳定性较差者，一期行内固定术或椎板、棘突复位，余62例患者术中未行固定。术后常规佩戴颈托、胸围或腰围3个月，脊柱稳定性良好。棘突、椎板、棘间韧带的对于后柱的稳定性至关重要，切除后可能造成脊柱不稳定或脊柱畸形。根据Denis的脊柱三柱理论，术中切除范围三个椎体以内对脊柱的稳定性应无明显影响6。本组62例病例椎板咬除范围在三个节段以内未行脊柱固定，随访均为出现脊柱不稳。本组病例中病变在三个节段以上较为罕见，约7%。常规全椎板切除入路适用于大部分手术，切除范围不超过三个椎体对脊柱稳定性影响不大。

3例患者术后出现脑脊液漏，腰大池置管持续外引流，俯卧位减少瘘口渗漏，严格无菌操作换药，保持敷料干燥，愈合良好。1例患者术后切口愈合不良，清创缝合后愈合良好。

髓内肿瘤发病原因复杂，临床表现多样，診治不当容易留下严重后遗症。手术对于明确诊断、延缓病情发展、改善临床症状、提高患者预后效果明显，是治疗髓内占位性病变的有效方法。

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