下肢深静脉血栓形成介入置管溶栓术后的护理

陈 磊

【摘 要】 目的 总结介入置管溶栓术后的护理经验。方法 对17例置管溶栓术后的患者实施常规护理和并发症的观察护理。结果 1例患者术后穿刺点出血不止被迫拔管，其余16例患者临床治疗效果满意。结论 护理人员只要善于观察，勤于思考，可以最大程度降低介入置管溶栓术后并发症的发生率。

【关键词】深静脉血栓；溶栓；术后；护理

下肢静脉血栓系统形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结引起的疾病，血栓一旦脱落可引起肺栓塞，直接危及患者生命。此病由于发病隐匿，多数早起症状不典型，一旦出现临床症状时，往往较重。与外伤后、盆腔手术后卧床有关或由于血栓形成与高凝状态，LEDVT已成为一种常见病、多发病。采用介入置管溶栓术已成为DVT治疗的常用方法，那么术后的护理及并发症的观察护理在临床治疗满意度中也起到了至关重要的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料（表1）

表1 2011年1月～2014年12月我科护理了17例DVT患者

一般资料 患病肢体 发病原因 血栓临床分型

男 女 年龄 平均

年龄 左侧 右侧 外伤

手术后 自身

疾病 中央型 周围型 混合型

11 6 25～72 52 14 3 12 5 13 2 2

术前B超均确诊为下肢深静脉血栓系统形成

1.2 术前护理观察

临床上根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同，临床表现也不相同。⑴中央型：起病急，患侧髂窝、股三角区有疼痛和触痛，患侧下肢明显肿胀，浅静脉扩张，皮温及体温增高。多发生于髂股静脉，左侧>右侧。⑵周围型：股静脉血栓形成，表现为大腿肿胀疼痛，但下肢肿胀不明显；小腿深静脉血栓形成，表现为突然出现小腿剧痛，患肢不能踏平着地，行走时症状加重，小腿肿胀并且有深压痛，踝关节过度背屈时小腿剧痛（Homans征+）。⑶混合型：患病全下肢肿胀、剧痛、苍白和压痛，伴有体温升高和脉搏加快；病情继续发展可表现为足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水泡，皮肤温度明显降低并成青紫色，处理不及时可发生肢体坏死。

1.3 方法

采用Seldinger技术，经健侧股静脉穿刺、插管、造影，测量并确定滤器植入位置及滤器型号，先行下腔静脉滤器植入。患侧髂–股静脉造影，抽吸血栓。若髂总静脉完全闭塞则需经患侧股静脉入路抽吸血栓。疏通髂–股静脉通路后，由健侧入路引入头段带有侧孔的溶栓导管对难以抽吸的血栓采用脉冲式依次注入尿激酶60万单位，肝素钠4000单位，复方川芎嗪160～240mg。回病房后留置溶栓导管微量泵24h持续泵入尿激酶30万单位，足背浅静脉留置针管微量泵24h泵入尿激酶20万单位。3～5d后B超或数字减影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）检查确定是否需要继续治疗或行髂–股静脉球囊扩张、髂静脉支架植入。出院后继续口服肠溶阿司匹林抗凝治疗半年。

1.3 结果（表2）

表2 下肢深静脉血栓形成介入置管溶栓术

术中 植入下腔静脉滤器 其中先行髂静脉球囊扩

张术后再植入滤器

17例 2例

置管术后 1天 1～12天 影像学检查

穿刺点出血过多拔管 患肢肿胀、疼痛均有明显缓解 1周复查B超或DSA检查显示大部分血栓有

不同程度溶解，血管再通或侧枝循环增加。

1例 16例

出院 患肢无肿胀、疼痛，行动自如 症状明显减轻，站立、行走后觉小腿轻微肿胀 1～6个月复查B超显示髂–股静脉血流充盈良好。

13例 3例

17例患者均未出现肺栓塞，临床治疗及护理效果满意。

2 术后护理

2.1 常规护理

2.1.1 心理护理 运用健康信念模式（health belief model，HBM）加强对患者进行DVT疾病相关知识的讲解，尤其是DVT的危险因素、临床表现等，让患者认识到预防或治疗DVT疾病的重要性，要知其然还要知其所以然，激活患者潜在的内动力和健康信念[1]。在激发病人的主观能动性的同时，护士更要关心体贴患者，使患者情绪稳定，还应对患者家属进行相关疾病知识讲解，取得家属的配合给予患者更多的情感支持，让患者积极主动地配合医疗及护理。

2.1.2 留置溶栓导管的护理 溶栓导管引出皮肤的部分应妥善固定，防止脱管、受压、扭曲和折曲、阻塞，留置导管的穿刺点及周围皮肤每日用0.5%碘伏消毒，并根据情况更换敷料，防止局部感染和菌血症的发生。严格遵医嘱执行导管内用药，不能经导管采取血样或输注常规液体。导管部分或完全脱出时应用无菌敷料覆盖送入导管室处理。在治疗过程中要保持导管妥善固定，必要时在B超或DSA引导下调整导管位置，以提高血栓內药物浓度，发挥理想疗效。

2.1.3 穿刺侧肢体的护理 术后患者平卧，穿刺侧下肢不可屈曲，保持伸直位，防止穿刺点出血。注意观察穿刺侧足背动脉搏动强弱、皮温是否下降、颜色是否苍白、毛细血管充盈时间是否延长、是否有疼痛或感觉障碍等，并进行左右对比记录。嘱咐患者不可用力咳嗽、排便，防止腹压增大引起出血，咳嗽时可自行用手稍微加压护住穿刺点，再轻轻咳嗽。若足背动脉搏动减弱，应及时查看穿刺处有无出血或血肿形成压迫，必要时配合医生手术切开或减压止血。

2.1.4 足背静脉溶栓的护理 在患肢足背浅静脉给予留置针24h持续微量泵入尿激酶时，可根据栓塞部位扎止血带，部位是大腿、膝关节上、踝关节上方各扎一根止血带，目的是阻断浅表静脉，让药物通过深静脉注入，达到更好的溶栓效果[2]。30min松一次止血带，松止血带时从肢体远端每隔5min依次松解止血带。注意扎止血带应松紧适宜，并按时松解。

2.1.5 生命体征的护理 加强生命体征的监测，术后给予一级护理，心电监护仪监测心率/律、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及神志的变化，同时观察有无造影剂反应及肺栓塞发生。如有异常现象，应通知医生及时处理。

2.1.6 卧床的护理 由于保留溶栓导管进行溶栓的病人需要卧床，护士应定时给予翻身和受压部位减压及按摩，但当受压部位出现淤血红润时不可按摩。卧床期间指导患者活动脚趾关节，活动双上肢及健侧下肢。当患者无法适应床上排尿时应给予留置尿管，由于溶栓使用抗凝药物，插尿管前护士应仔细评估患者有无前列腺增生、尿道狭窄等，插管动作应轻柔，妥善固定，观察尿量、颜色等情况，指导患者多饮水，促进造影剂排除。

2.2 并发症的观察与护理

2.2.1 肺栓塞 DVT最大的危害在于能引起肺栓塞直接危及病人生命，是由于栓子脱落堵塞肺动脉所致。临床表现为呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等症状。护理人员应勤巡视病房，一旦发现患者出现肺栓塞症状和体征，应立即通知医生确认后，即刻通知导管室紧急给予肺动脉溶栓治疗。未放置下腔静脉滤器的病人，术后应严格绝对卧床，备好抢救药品及器材，严密观察病情变化。

2.2.2 出血 局部出血主要发生于股静脉穿刺点处，主要与肢体活动、使用抗凝及溶栓药物有关，护士应看患者的肢体位置是否摆放恰当，有无活动障碍，局部皮肤有无青紫、苍白、肿胀、包块等；应触摸穿刺部位是否有压痛，足背动脉搏动情况。全身情况，密切观察患者鼻腔、口腔、牙龈有无出血，有无血尿、便血、静脉穿刺处针眼有无渗血，皮肤有无瘀点、瘀斑，有无头疼、恶心、呕吐，意识及瞳孔对光反射是否正常，有无胸闷、胸痛、呼吸困难等。密切监测出凝血指标及抗凝剂用量。

2.2.3 感染 溶栓病人常见于穿刺点局部感染，由于穿刺点在腹股沟处，很容易被汗液、尿液污染，护士应观察穿刺点有无红肿及脓性分泌物，定期更换穿刺点透明敷贴。呼吸系统感染也较为常见，由于留置导管溶栓病人只能卧床，容易发生坠积性肺炎，术后可以给与雾化吸入，在雾化吸入过程中注意观察患者有无憋气、呼吸困难，恶心、频繁呕吐，呃逆，口干、口苦等不良反应，雾化器专人专用，使用后用含氯消毒剂浸泡消毒后保存，也可以大幅度降低下呼吸道感染[3]。定时测量体温，严格遵医嘱按时使用抗生素，可有效地防止感染。

2.2.4 滤器并发症 下腔静脉滤器植入后有可能发生移位，血栓闭塞或穿孔[4]。如果滤器移位通常会移向进心端，一般无临床症状，若移位到肾静脉开口处，会导致肾静脉血流受阻，如果移位到右心房、右心室、肺动脉会引起心律失常和心包填塞。护士要注意观察患者一旦出现血压下降、心率增快、面色苍白及末梢循环障碍等休克表现还伴有腹痛、背痛等，立即通知医生进行抢救。

2.2.5 拔管综合征 介入术后拔鞘或拔管时有3%～5%的病人会发生血管迷走神经反射（vasovagalreflexes，VVRS）[5]。临床表现为精神不振、打哈欠，自述恶心、出汗，心率、血压的改变。VVRS發生快，症状重，若不及时发现处理，会导致严重后果，如晕厥、抽搐，甚至死亡。护士应该在拔管前让患者有心理准备，做好解释工作，同时备好抢救用物；拔管过程中与患者交谈，分散其注意力并注意观察患者反应；拔管后配合医生用左手食指、中指压迫皮肤穿刺点上方1.5～2cm处20～30min，观察局部无出血后用绷带“8”字形加压包扎，加压力度以能摸到足背动脉搏动为宜。拔管3h内严密观察患者病情，耐心听取患者主诉，发现异常立即协助医生实施抢救。

3 健康宣教

3.1 护士应告诉患者如何预防DVT的发生，对于既往有周围血管疾病的高危患者，应指导患者避免久站、久坐、跷二郎腿，腰带不可过紧，休息时适当抬高患肢；对于术后、产后的病人应早期下床活动，促进血液循环。

3.2 养成良好的生活习惯 护士应告知病人可适当进行体育锻炼，如散步、抬腿、打太极拳等活动，增加血管壁弹性。控制饮食，减少动物脂肪的摄入，饮食宜清淡易消化，多饮水，保持大便通畅；戒烟、酒；冬季不近距离烤火取暖；增强自我保健意识，保持心情愉快。

3.3 出院指导 指导病人根据医嘱服用抗凝药，预防血栓再形成，让病人知道用药的注意事项及食物与药物的相互作用，如菠菜、动物肝脏会降低药效，阿司匹林与二甲双胍同服会增加抗凝作用。服药期间如果出现牙龈出血，肉眼血尿、女性病人月经过多等异常情况，应及时就诊调整服药剂量。定期复查，术后前4周，每周1次复查凝血酶原时间。1、6、12个月分别设卧位X线腹部平片观察滤器的形态、位置。如出现下肢肿胀，皮色、皮温有差异的情况应及时复查。

4 小结

下肢深静脉血栓形成介入置管溶栓术已成为治疗DVT的手段之一，术后的护理与并发症的观察护理在临床治疗满意度中起到了至关重要的作用。护士应该有一双善于发现的眼睛，用一个勤于思考的大脑，及时发现问题并积极配合医生解决问题，这样可最大程度降低介入置管溶栓术的术后并发症发生率，减轻病人痛苦。

参考文献：

[1]李春会，李惠玲，邹叶芳，等.健康信念模式教育结合PDCA循环在预防骨科患者下肢深静脉血栓中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2014，30（20）：30-33.

[2]毛燕君，许秀芳，李海燕，等.下肢深静脉血栓介入治疗的护理[M].介入治疗护理学2版.北京：人民军医出版社，2013：252-258.

[3]熊正香.肝癌术后雾化吸入患者不良反应的护理[J].解放军护理杂志，2012，29（8A）：50-51.

[4]毛燕君，许秀芳，杨继金，等.下肢深静脉血栓介入治疗的护理[M].介入治疗护理学1版.北京：人民军医出版社，2007：171-177.

[5]李娜，黄瑾.下肢动脉介入治疗围手术期迷走神经反射的防护[J].护士进修杂志，2014，29（7）：647-648.

第一作者简介：

姓名：陈磊 性别：女 出生年：1977年7月 籍贯：云南—昆明 最高学历：大学本科 职称：护师

通讯地址：云南省昆明市北京路云南省第三人民医院骨科，

作者单位：云南省第三人民医院骨科 邮编：650011