腹腔镜在妇科手术中的应用护理体会

张晓辉 冯 枫*（通讯作者） 董明莉

腹腔镜手术是在密闭的盆腔和腹腔内进行检查或治疗的内镜手术操作，具有创伤小、切口小、美观、手术时间短、恢复快等优点，避免了常规开腹手术的并发症。20世纪80年代后期，由于腹腔镜设备和器械不断更新，腹腔镜手术范围不断扩大，国际妇产科联盟（FIGO）提出：在21世纪应有60%以上的妇科手术能在内镜下完成【1】。本文回顾性分析2011年1月～2015年1月我院开展腹腔镜手术60例患者的临床资料，总结术前准备和术中配合护理经验。

1.资料与方法

1.1 临床资料：本组60例，年龄15～67岁，平均31.5岁；体重45-74kg。其中，卵巢肿瘤20例，宫外孕10例，腹腔镜经腹子宫切除术6例，腹腔镜辅助下经阴道子宫次全切除4例，子宫肌瘤剔出术15例，子宫内膜异位症5例。

1.2 麻醉和手术方法：选择气管插管全麻。全麻诱导后，实施气管内插管。患者取头低足高（150-250）+膀胱截石位，双侧肩部用肩托固定。消毒腹部、会阴、阴道后铺无菌巾。用11号刀片于脐窝周围作一长1cm的切口，用布巾钳夹并提起脐周皮肤，以气腹针脐部穿刺进入腹腔，以流量1-2L/min速度注入CO2气体，建立人工气腹，腹腔内压力维持在12mmHg【2】。为避免漏气可用皮针7号丝线缝合2针。用直径10mm Trocar穿刺并置入腹腔镜电视系统，探查盆腹腔；然后直视下于左下腹和右下腹适当位置作第二、三穿刺孔，置入5、10mm Trocar，根据病情实施相应的手术。

2.结果

本组患者在全麻下成功施行电视腹腔镜手术，手术时间30～135min，平均76.5 min，术中出血10～250 ml，平均115ml，1例严重盆腔粘连，镜下手术困难中转开腹，3例腹壁切口出血。术后情况：3例出现术后发热，均低于38.5℃，术后6小时下床活动，术后住院天数3～5天，均治愈康复出院，效果满意。平均住院4.3天，伤口甲级愈合。

3.护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理和评估：（1）手术室护士术前一天要到病房进行手术前访视，向患者和家属介绍腹腔镜手术的优点、操作步骤及注意事项，使其了解腹腔镜治疗的先进性，加强心理护理，消除疑虑、减轻恐惧，降低应激反应。（2）术前评估：术前完善各项辅助化验检查，进行妇科体格检查等，手术室护士最好和麻醉科医生一同访视手术患者，配合麻醉科医生进行ASA分级，做好护理评估，并与手术医生沟通，询问手术中是否有手术器械方面的特殊需要，便于提前准备。

3.1.2术前准备

①皮肤护理：手术区域皮肤准备【3】：腹部上界至剑突下，两侧至腋中线，下至大腿上1/3处及外阴部的皮肤，特别注意脐部清洁。辅助阴式手术皮肤准备重点在会阴部。保持手术区皮肤清洁，由于腹腔镜手术的局限性，有时需转开腹手术，故备皮范围与剖腹术相同；进行手术野皮肤清洁，手术通常在脐部周围做一切口插入腹腔镜，所以对脐孔要用石腊油仔细擦洗，彻底清洁污垢后用酒精和1%碘伏棉球彻底清洁和消毒。②阴道准备：手术前2天，每天用碘伏棉球擦洗阴道2次以上，合并阴道炎患者应治愈后再考虑手术。③留置尿管：在术前30min导尿，并接引流袋持续开放以便麻醉中观察尿量。④肠道准备：手术前1天进食清淡、易消化食物，晚餐半流质饮食，术前12小时内禁食、8小时内禁饮。术前1d睡前给予口服舒泰清清洁灌肠，次日再灌1次，以排空肠道内积便、积气；手术前1天禁食，手术前按医嘱用药。

3.2术中护理

3.2.1麻醉配合：腹盆腔腹腔镜手术多采取气管插管全麻以减少人工气腹对呼吸的影响。协助麻醉医生全麻诱导和气管插管，放置头架，处理围麻醉期意外情况。

3.2.2器械护士的配合：①麻醉成功后，协助手术者常规皮肤消毒，铺无菌巾。连接、检查、调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统及超声刀系统。②建立人工气腹：递11号刀給术者在脐孔下缘切开10-12mm小口，小纱布拭血；递布巾钳2把提起腹壁。递气腹针与皮肤呈直角插入腹腔，连接自动CO2气腹机，以1-2L/min流速进行充气；当充气1L后，调整患者体位至“头低臀高位”（倾斜度150-250），继续充气，使腹腔压力达到12-15mmHg，拔除气腹针。③放置腹腔镜：用布巾钳提起腹壁，与与皮肤呈直角穿刺套管针，当套管针从切口穿过腹壁筋膜层时有突破感，旋转45度，穿过腹膜层进入腹腔，去除套管针针芯，将腹腔镜自套管针鞘进入腹腔，连接好CO2腹机，打开冷光源，即可见盆腔视野。观察镜头在腹腔内因热空气在冷镜头表面产生冷凝，影响屏幕清晰度时，可让术者拔出协助用碘伏棉球轻拭。④腹腔镜探查：按顺序常规检查盆腔，检查后根据盆腔疾病进行输卵管通液或病灶活检等进一步检查。⑤腹腔镜手术：在腹腔镜监测下，根据不同的手术种类选择左下腹和右下腹适当位置作第二、三或四穿刺孔，置入5、10mm Trocar，依次递l1号刀、分别穿刺套管针，插入必要的器械操作。

3.2.3巡回护士的配合：①体位护理：患者取头低足高（150-250）位可充分的暴露术野，避免穿刺器穿刺和外科手术操作时损伤腹部脏器和大血管；放置肩托可防止患者身体下滑坠床；取膀胱截石位，以便于阴道手术操作【4】。②与洗手护士密切配合：连接调节腹腔镜各系统，调节各种所需的数值。建立气腹时注意调节气腹机的流速，以1～2升/分钟向腹腔内注入CO2，腹内压力达到12-15mmHg后停止注气。与器械护士反复清点敷料和器械，记录在“点数本”上。③加强术中监护：由于头低足高膀胱截石位对患者呼吸和血流动力学影响较大，巡回护士要密切观察病人生命体征变化，定時进行血气分析，及时查看出血量及尿量，出现异常及时报告术者和麻醉师，共同处理。此外，随时做好中转开腹准备。④手术完毕前清点敷料和器械，退出观察镜及穿刺套，放净CO2气，消毒皮肤，各穿刺点缝合1针，敷料粘贴。

4.讨论

腹腔镜是一种带有微型摄像头的医疗器械，腹腔镜手术便是应用腹腔镜的摄像系统、冷光源及其辅助器械进行的微创治疗手术方式，是妇科医师必须掌握的一种现代妇科治疗技术。主要用于妇科肿瘤、妇科常见急腹症、子宫内膜异位症等疾病的诊疗。围术期护理是保证手术成功的关键。

参考文献：

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：446-447.

[2]郑修霞.妇产科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2013：421-423.

[3]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2008：64-65.

[4]魏革，刘苏君.手术室护理学[M].第二版.北京：人民军医出版社，2008：721-722.