Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的干预效果分析

刘月玲卢永乐陈洋娣

（1 广州医科大学附属第三医院药学部，广东 广州 510150；2 广州医科大学2009级实习生，广东 广州 510150）

Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的干预效果分析

刘月玲1卢永乐2陈洋娣1

（1 广州医科大学附属第三医院药学部，广东 广州 510150；2 广州医科大学2009级实习生，广东 广州 510150）

目的 调查我院Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的情况，评价干预措施的实施效果，为进一步规范抗菌药物的合理使用提供依据。方法 查阅我院2013年1～4月（下称第一阶段）和2013年12月至2014年3月（下称第二阶段）符合标准的Ⅰ类切口手术患者的出院病历198份和220份，对手术类别、抗菌药物使用率、抗菌药物的种类、用药时间和持续时间、合并用药情况及其合理性进行统计分析。结果 采取干预措施后，①Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用率从第一阶段的43%下降为第二阶段为32%，药物品种选择不当从第一阶段的80%下降为第二阶段的38%；②术前0.5～2 h内的预防用药率由第一阶段的64%上升至第二阶段的75%；③预防使用抗菌药物疗程≤1 d的病例数占用药例数的比率从第一阶段的34%上升到第二阶段的49%；④无指征更换药物第一阶段和第二阶段分别有10、9例；无指征联合用药第一和第二阶段分别有2例。结论 采取干预措施后，我院Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物在药物使用率、药物的品种选择、预防用药时机、用药疗程方面第二阶段较第一阶段均有明显改善，但仍然存在不同程度的不合理用药现象，应加强Ⅰ类切口手术围手术期抗菌用药的使用管理，促进临床合理用药，减少耐药的发生。

Ⅰ类切口手术；围手术期；抗菌药物；预防用药

抗菌药不合理应用问题一直是国家和卫生部门密切关注的重点问题，合理使用抗菌药物成为全社会关注的热点，从2004年以来，卫生部出台了一系列政策来规范抗菌药物的使用。2012年和2013年我院采取了一系列的干预措施来促进抗菌药的合理应用。为了解干预措施的实施效果，笔者做了此次调查，为加强我院抗菌药物合理应用和规范化管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象和方法

1.1.1 纳入标准：住院期间接受Ⅰ类切口手术，术前体温、血象正常，无感染征象患者的病历资料。

表1 两个阶段Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率

表2 预防用抗菌药物应用频率前3位药物种类及前5位药品排序

表3 两个阶段围术期预防性使用抗菌药物时机和疗程比较（n，%）

表4 Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物不合理应用情况

1.1.2 剔除标准：①术前并发消化道、呼吸道或其他系统感染，属于治疗用药范畴；②患者病历信息不全的。

1.1.3 调查方法：采用回顾性调查方法，分别选取我院2013年1～4月和2013年12月至2014年3月符合标准的Ⅰ类切口手术患者的出院病历198份和220份，对手术情况（手术名称、手术时间）、用药情况（抗菌药物的品种、给药方式、用法用量、起始用药时间和持续时间、合并用药情况）进行统计分析。从用药指征、用药时间、药物选择、用法与用量、疗程及联合用药等方面进行用药合理性评价。

1.1.4 统计方法：用PEMS 3.1医学统计软件进行统计分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

1.2 合理用药评价标准：根据《抗菌药物临床应用指导原则》［1］（以下简称指导原则）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［2］（以下简称通知）及《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［3］（以下简称整治方案）判断其使用合理与否：I类切口手术中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺手术、乳腺手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。①药物品种选择：选用抗菌谱能覆盖手术部位可能感染细菌的抗菌药物，具体选药标准参考《通知》附录中规定；②给药时间：术前0.5～2 h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 h或失血量＞1500 mL，术中可给予第二剂视；④联合用药：2种以内，有指征且有协同作用、无禁忌者视为合理；无指征或联用不正确为不合理；⑤用药剂量及给药途径：用药剂量合适、给药途径正确者视为合理。

2 结 果

2.1 调查病例中患者构成情况：第一阶段198例手术病例中，骨科手术有102例，乳腺手术29例，颈部外科手术21例，周围血管外科手术23例，腹外疝手术18例，其他5例。第二阶段220例手术病例中，骨科手术99例，颈部外科手术33例，乳腺手术32例，周围血管外科手术36例，腹外疝手术10例，其他10例。见表1。

2.2 围术期抗菌药物应用情况

2.2.1 围术期抗菌药物使用率、应用种类及应用频率：第一阶段198例手术病例中，有85例使用抗菌药物，占43%；第二阶段220例手术病例中，有71例使用抗菌药物，占32%。围术期抗菌药物使用率由第一阶段的43%下降至第二阶段为32%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。第一阶段和第二阶段使用抗菌药物均涉及3类14种，包括β-内酰胺类11种、氟喹诺酮类2种、林可霉素类1种，抗菌药物应用频率排序前3位药物种类及前5位药品见表2。

2.2.2 抗菌药物的的起始用药时间和疗程：抗菌药物首次给药时机在术前＞2 h、术前0.5～2 h、术后给药占用药病例数的百分比：第一阶段分别26%、64%、10%，第二阶段分别为14%、75%、11%。给药时机合理率由第一阶段的64%上升至第二阶段的75%。见表3。总的预防用药时间为1～15 d，疗程为1、2、≥3 d的病例数占用药病例数的比例：第一阶段分别为34%、15%、51%，第二阶段分别49%、14%、37%，见表3。

2.2.3 围术期抗菌药物使用不合理情况：预防性使用抗菌药物两个阶段均存在抗菌药物使用率过高、首次用药时间不当、药物品种选择不当、术后用药时间过长、无指征更换药物和联合用药不当，见表4。

3 讨 论

我院对预防性使用抗菌药物采取了一系列的干预措施后，与第一阶段相比较，第二阶段围手术期预防用抗菌药物在抗菌药物使用率、抗菌药物的品种选择、预防用药时机和疗程等均有不同程度的改善。

3.1 合理干预能降低Ⅰ类切口抗菌药物使用率：本次调查结果显示，Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用率从第一阶段的43%下降为第二阶段为32%，差异有统计学意义（P＜0.05）。与第一阶段相比较，第二阶段甲状腺疾病手术、腹股沟疝修补术均未使用抗菌药物，周围血管外科手术、一般骨科手术的抗菌药物使用率也有较大的下降，与2011年调查的我院Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用率为100%［4］相比有明显的下降，说明执行《专项整治活动方案》和采取了一系列的干预措施起到了一定的效果，但仍未达到卫生部的要求。《专项整治活动方案》明确规定：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。我院在Ⅰ类切口手术围手术期预防用药存在明显扩大预防用药范围的现象，其原因可能是部分医师和患者对抗菌药物存在依赖性；此外，有些医师担心短疗程用药或不预防用药，一旦发生感染，可能造成医疗纠纷。对此，应充分做好术前准备工作，严格遵守术中无菌原则，加强手术环境和器械的无菌操作技术和术后伤口护理等，改变过分依赖抗菌药物的观念，合理使用抗菌药物。

3.2 合理干预能规范抗菌药物品种选择：表4显示，药物品种选择不当从第一阶段的80%下降为第二阶段的38%，差异有统计学意义（P＜0.01）。从表2可见，应用频率前3位抗菌药物品种：第一阶段依次为头孢硫脒、头孢曲松钠、头孢西丁钠，第二阶依次为五水头孢唑林、头孢硫脒、头孢曲松钠，五水头孢唑林和头孢硫脒虽然均为第一代头孢菌素，但头孢硫脒在我院为限制使用级抗菌药物，从总体来说，抗菌药物品种选择的合理性第二阶段比第一阶段有较大的改进。但两个阶段均存在一些不合理的地方，均有不少病例选择头孢硫脒、头孢孟多酯、头孢西丁钠作预防用药，在我院这3种药物均为限制使用级抗菌药物，不应作为预防用药。与第一阶段相比较，第二阶段使用头孢硫脒、头孢孟多酯和头孢西丁钠的比例有明显的下降。两个阶段中有个别病例使用头孢他啶、左氧氟沙星，环丙沙星，头孢哌酮钠他唑巴坦钠，头孢哌酮钠舒巴坦钠。除颅脑手术和应用人工植人物的骨科手术可选用头孢曲松外，Ⅰ类切口手术选用限制使用级抗菌药物、氟喹诺酮类、β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂或第三代头孢菌素以及头霉素类作为预防用药是均不合理的。外科I类切口手术主要致病菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌［5-6］，根据《通知》要求预防用药应选择第一、二代头孢菌素为主；文中还强调，除泌尿系统手术可选用环丙沙星作为预防用药外，应严格控制喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。

3.3 合理干预能规范用药时机和疗程：抗菌药物预防用药目的是在整个手术期间，使血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度。《指导原则》中明确规定：Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物应在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3 h，或失血量＞1500 mL，可在术中给予第2剂，总的预防用药时间一般不超过24 h，必要时延长至48 h。在用药时机方面，从表3可见，术前0.5～2 h给药者在第一阶段为54例，占64%，而第二阶段则为53例，占75%，即用药时机合理率从第一阶段的64%提高至第二阶段的75%。二者分别还有36%和25%的患者错过了预防手术感染的最佳时间，过早或过晚使用均不能使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

从表3可见，用药疗程为1、2、≥3 d的第一阶段分别为34%、15%、51%，第二阶段分别为49%、14%、37%，即用药疗程合理率（用药时间≤1 d）从第一阶段的34%提高至第二阶段的49%，但与《指导原则》和《专项整治活动方案》的要求仍有较大的差距。调查显示还有少数病例在静脉滴注1～7 d后，接着序贯口服第三代头孢菌素如头孢地尼胶囊、头孢泊肟、头孢丙烯等，这是完全完全没有必要的。术后长时间应用抗菌药物并不能进一步降低术后伤口感染率，过度用药反而可能增加二重感染、诱导细菌耐药的发生，同时造成医疗资源的不必要的浪费［7］。

3.4 联合用药及其他：两个阶段各有2例联合用药，4例患者均为一般骨科手术（无应用人工植人物），且不存在可疑或潜在污染的切口，分别用头孢孟多酯+头孢他啶、头孢曲松+左氧氟沙星、头孢曲松+克林霉素磷酸酯、头孢曲松+头孢硫脒，此4例均存在药物品种选择不当和无指征联合用药现象。据《通知》要求，一般骨科手术预防用药应选择第一代头孢菌素，联合用药只有在可能出现混合感染的情况下，方可选用适当的联合方式预防应用，该4例患者均无联合用药的指征。从表4显示，两个阶段均存在无指征更换药物品种，仍需加强管理，规范用药。

以上结果表明，我院采取了一系列的干预措施来促进抗菌药的合理应用起到了一定的效果，在抗菌药物使用率、抗菌药物品种选择、用药时机和疗程等方面都有不同程度的改善，明显提高了抗菌药物的合理使用率，但仍需在工作中不断细化管理措施，不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法，对不合理用药情况，督促相应科室尽快纠正，进一步监督抗菌药物的合理使用，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫医发［2009］38号.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫医发［2012］32号.

［4］ 刘月玲，李小平，严鹏科，等.我院150例住院患者围术期抗菌药物应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12（2）:116-119.

［5］ 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.合理应用抗菌药物防治外科感染•应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅱ［J］.中华外科杂志，2003，41（7）:552-554.

［6］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44（23）:1594-1596..

［7］ 官东秀，俸小平，罗伦聪等.玉林市红十字会医院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物合理性分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12（1）:83-85.

Effect of Intervention on Perioperative Prophylactic Use Antibiotics for T ype Ⅰ Incision Operations

LIU Yue-ling1， LU Yong-le2， CHEN Yang-di1
（1 Department of Pharmacy， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510150， China； 2 2009 Internship Student，Guangzhou Medical University， Guangzhou 510150， China）

Objective To analyze the effect of intervention on perioperative prophylactic antibiotic use for type Ⅰ incision in our hospital so as to provide

for further standardization of rational antibiotic use. Methods Two stage medical records of patients undergoing type Ⅰ incision surgery in our hospital from January to April 2013 （198 cases for the first stage） and from December 2013 to March 2014 （220 cases for the second stage） were investigated for statistical analysis regarding the type of surgery， utilization rate of antibiotics ，category of antibiotics， time to use antibiotics， duration of antibiotics，drug combination and rationality of antibiotic use. Results After the special administrative intervention of antibiotic use， the utilization rate of antibiotics was decreased from 43% of the first stage to 32% of the second stage in Type Ⅰ incision operation， and improper selecting drug was decreased from 80% of the first stage to 38% of the second stage. The prophylactic use rate within 0.5-2 hours before operation was increased from 64% of the first stage to 75% of the second stage. The proportion of antibiotics use time after operation within one day increased from 34% of the first stage to 49% of the second stage. 10 cases and 9cases were not indication changing of drug for the first stage and the second stage respectively， and 2 cases were both unreasonable used combination of antibiotics in these two stages. Conclusion After administrative intervention the second stage has more significant improvement than the first stage in the rational use of antibiotics including the percentage of antibiotic use， reasonably selecting drug， proper time to use antibiotics， medication duration of antibiotics in type Ⅰ incision surgery in our hospital， however， there is still remaining irrational application of antibiotics. It is necessary to strengthen administration of standardized application of antibiotics in perioperative period of typeⅠincision operations， promote rational drug use， reduce the occurrence of drug resistance.

TypeⅠincision operation； Perioperative period； Antibiotics； Prophylactic use of drug

R978.1

B

1671-8194（2015）14-0017-03