几种最小化右室起搏模式的临床比较

张 敏陈 蕾杨婷淇段晓静钱 兰俞 杉吴 强

（1 贵州省六盘水市首钢水钢总医院心内科，贵州 六盘水 553001；2 贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550001）

几种最小化右室起搏模式的临床比较

张 敏1陈 蕾1杨婷淇1段晓静1钱 兰1俞 杉2吴 强2

（1 贵州省六盘水市首钢水钢总医院心内科，贵州 六盘水 553001；2 贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550001）

目的 评估起搏器减少右心室起搏程序模式的临床疗效和安全性。方法 因病态窦房结综合征而植入具有心室起搏管理（MVP）功能起搏器的患者32例，分别以MVP模式、固定延长房室间期（LAVD）模式和增强的房室间期自动搜索（Search AV+）模式起搏3个月后，比较此三种能减少右心室起搏工作模式的心室起搏百分比及心律失常情况。结果 在9个月的随访期中，所有患者未观察到与起搏器相关的房性和室性心律失常及其他不良反应事件。MVP模式下，心室起搏比例最少，明显低于Search AV+模式和LAVD模式，差异均有统计学意义P<0.05；Search AV+模式下的心室起搏比例略高于LAVD模式，但差异无统计学意义P＞0.05。结论 在最小化心室起搏策略中，MVP模式优于Search AV+模式及LAVD模式。

起搏器；最小化心室起搏；心室起搏管理

本研究观察使用具有心室起搏管理（MVP）模式的起搏器时的心室起搏比例，并与LAVD模式及Search AV+模式进行比较，评价其在减少心室起搏方面的作用。

1　对象与方法

1.1研究对象：选择2009年6月至2014年1月因病态窦房结综合征在首钢水钢总医院及贵州省人民医院植入美敦力公司生产的具有MVP功能的双腔起搏器的患者32例，其中男20例，女12例；年龄49～86岁，平均年龄（72±11.6）岁。所有患者均符合以下条件：①植入具有MVP功能的双腔起搏器后，愿意参加本研究，可完成随访；②未用减慢心率的抗心律失常药物：如β受体阻滞剂等；③房室传导功能正常。排除标准：①频发的阵发性快速房性心律失常需用抗心律失常药治疗的患者；②伴有持续性Ⅰ房室传导阻滞或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞患者。

1.2方法

1.2.1起搏器的程控：起搏器的程控起搏模式分别程控为DDD模式下的固定LAVD模式及Search AV+模式，MVP模式各3个月，随访结束时程控调回MVP模式。①DDD模式程控标准：上限跟踪频率130次/分，基础起搏频率60次/分，打开干预起搏器介导心动过速的设置，PAV为150 ms，SAV为120 ms。②Search AV+模式程控标准：关闭MVP功能，模式程控为DDD/DDDR模式，打开Search AV+，PAV为150 ms，SAV为120 ms，最大AV偏移值为170 ms，余同DDD模式。③MVP模式程控标准：模式程控为AAI和DDD两种模式相互转换，余同DDD模式。④DDD模式下的LAVD模式程控标准：调整PAV为310 ms，SAV为280 ms，关闭MVP和Search AV+功能，余同DDD模式。

1.2.2随访：在每次随访中，记录患者的不适症状，记录有无因房颤、心力衰竭再次入院，每次分别测试心室和心房的起搏比例、感知、阈值及阻抗、并查看起搏器诊断记录中是否有高频心房和心室事件，并观察患者二尖瓣反流面积的变化及心功能改变，记录EF值。

1.3统计分析：采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用方差分析，率的比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义

表1　三种起搏模式下起搏阈值、阻抗、P波及R波振幅（n=32）

2　结 果

2.1不良事件发生情况：所有患者未发生因房颤或心力衰竭再次入院，阻抗、感知、起搏阈值、射血分数（EF值）无明显改变P＞0.05，未观察到二尖瓣反流面积的明显改变。见表格1。随访中未观察到与起搏器相关的房性、室性心律失常及其他不良反应。

2.2三种起搏模式下心室和心房起搏比例比较：三种起搏模式下心房起搏百分比比较差异无统计学意义（P>0.05）。MVP模式下心室起搏比例最少，为1.57%，明显低于Search AV+模式下的6.7%和LAVD模式下的6.05%，差异均有统计学意义P<0.05；LAVD模式下的心室起搏比例略低于Search AV+模式，但两种模式比较差异无统计学意义P>0.05（表2）。

表2　三种起搏模式下心房和心室起搏百分比比较（n=32，%）

3　讨 论

多个循证医学结果[1-2]表明，尽管采用房室顺序起搏，传统部位的右室起搏比例增高会导致房颤发生率、心力衰竭住院和病死率的增加。进一步研究[3]发现，室内、室间、房室同步三个层面的同步对保护心室的收缩功能十分重要，过多右室心尖部起搏可引起左房、左室扩张，增加心力衰竭、房颤加重的比例。因而，对不合并房室传导阻滞的患者，在保证安全的同时，应尽可能减少心室起搏。

最小化心室起搏可通过以下方法实现：将AVD程控为较长固定间期（350 ms以下）或将AVD程控为长于静息时PR间期；Search AV+模式通过自动房室间期搜索功能，延长AVD，以尽量减少心室起搏比例，但心室起搏的假性融合会对其功能产生干扰；MVP模式可在AAI与DDD之间自动转换，当患者自身房室传导功能正常时，以AAI模式工作，而发生一过性房室传导阻滞时，起搏器自动从AAI向DDD模式转换，使患者仍能保持房室同步起搏。SAVE PACE研究[4]表明：与传统双腔起搏器相比，MVP可极大减少心室起搏比例，减少心室的不同步起搏。与Search AV+模式比较，MVP模式也显着降低右心室不良起搏比例[5]。

本组资料表明，MVP模式下，心室起搏比例最少，提示在三种最小化心室起搏策略中，MVP模式优于其他两种模式。固定LAVD组心室起搏比例略低于Search AV+组，但P＞0.05，其原因可能为由于存在心室夺获的假性融合，致起搏器的AV间期反复在常规DDD出厂设置和最大AV间期之间搜索，从而增加了心室起搏比例。研究过程中未发现心功能的明显变化及二尖瓣反流面积的明显改变，未发现与起搏相关的心律失常。故对于先前已植入或因经济原因而植入了无MVP功能的起搏器的患者，也可采用LAVD的方法减少右心室起搏比例。对于需植入起搏器的病窦综合征患者，在无高度或完全性房室传导阻滞时，应尽量选择具有最小化右室起搏功能即MVP模式的起搏器。

[1] Lamas GA,Lee KL,Swenney MO,et al.Ventricular pacing or dual chamber pacing for sinus-node dydfunction [J].N engl J Med,2002, 346(24):1854-1862.

[2] Wilkoff BL,Cook JR,Epstein AE,et al.Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) Trial [J].JAMA,2002,288(24):3115-3123.

[3] 郭继鸿.最小化心室起搏优势的新证据[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(4):283-286.

[4] John GF,Alison P,Tageldien A,et al.Clinical trials update from Heart Rhythm 2007 and Heart Failure 2007:CARISMA,PREPARE, DAVID Ⅱ,SAVE-PACE,PROTECT and AREA-IN-CHF[J].European J Heart Failure,2007,9(8):850.

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R54

B

1671-8194（2015）33-0040-02

贵州省卫生厅2011年度科学技术基金立项项目（编号：gzwkj2011-1-050）