气温骤变期急性心肌梗死患者的临床特点及近期预后

徐家梁　蒋廷波*

气温骤变期急性心肌梗死患者的临床特点及近期预后

徐家梁蒋廷波*

目的 探讨气温骤变期急性心肌梗死患者的临床特点及近期预后。方法 连续收集2013年1月至12月行急性经皮冠状动脉成形术（PCI）的心肌梗死患者216例，其中气温骤变组90例（41.7%）。观察患者临床特点、治疗情况、死亡及在院期间主要不良心血管事件。结果 与对照组比较，气温骤变组患者超敏C反应蛋白（hs-CRP）、中性粒细胞百分比浓度较高，血钾、肌酐及尿酸浓度较低（P＜0.05）。两组患者Killip分级、病变支数及梗死相关血管未见明显差异（P＞0.05）。多因素Logistic回归分析发现左房增大、CRP增高、同工酶（CK-MB）峰值增高、年龄增大和低血钾是心肌梗死后不良心血管事件（MACE）增加的独立危险因素（P＜0.05）。结论 气温骤变期急性心肌梗死患者较一般急性心肌梗死患者更易发生hs-CRP水平增高，血钾降低及中性粒细胞百分比增高。

急性心肌梗死 气温骤变期 临床特点 预后

随着急诊经皮冠状动脉成形术（PCI）治疗的广泛普及，急性心肌梗死（AMI）患者在院期间病死率和不良心血管事件（MACE）事件发生率已明显降低，但其仍是多数国家心脑血管病患者死亡的重要原因。因此对于急诊PCI术后患者管理、减少事件发生显得尤为重要。气温骤变出现AMI高发病率得到相关研究的支持［1］，并且目前普遍认为气候变化影响急性心肌梗死（简称心梗）发病率［2］。本文旨在了解气温骤变期初发AMI患者临床特点及近期预后，从而为此部分患者治疗及康复提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2013年1月至12月在本院心内科住院诊断为急性心梗并行冠状动脉造影的216例首次患AMI患者（ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死）。选取昼夜温差≥9.4℃后1d及2d的90例AMI患者为观察组（温差变异组），余纳入对照组（无温差变异组）。共入选216例患者，其中观察组90例，对照组126例。观察组男69例，女21例；平均年龄（60.6±13.0）岁。对照组男107例，女19例；平均年龄（60.9±13.7）岁。纳入标准：（1）根据苏州市气象局当天下午发布的当日最高温及当日最低温计算温差，所对应的首次患AMI的患者。（2）确定的心梗病史、病例记载有特征性的心肌酶谱升高和心电图改变，或入院时具有诊断意义的心电图患者。（3）住院期间观察项目、指标及病史资料记录完整并行冠脉造影术检查患者。排除标准：（1）介入治疗或外科手术中出现的心梗。（2）有先天性心脏病、心肌炎、心肌病、大动脉炎患者或血管发育异常者。（3）初诊心肌梗死但经心脏生物标记物检查排除者。两组患者入院时性别、年龄、吸烟史、高血压史等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2观察终点 主要终点为住院期间的全因死亡，定义为住院期间任何原因的死亡。次要终点为住院期间主要MACE，定义为阵发性房颤发作、恶性心律失常发作及心力衰竭大发作。

1.3方法 收集患者一般资料、并发症情况、入院时实验室检查资料、冠状动脉造影及再灌注治疗资料情况。记录主要、次要终点事件是否发生。观察观察组和对照组的临床特点、治疗方法、死亡及MACE发生率。

1.4诊断标准 （1）急性心梗的确定方法按文献［3］的诊断标准。（2）高血压诊断采用2010年中国高血压防治指南标准。（3）2型糖尿病诊断采用1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准。（4）血脂异常诊断采用2007年中国成人血脂异常防治指南中的诊断标准。（5）冠状动脉病变程度的判断：冠状动脉狭窄程度根据美国心脏学会分类标准评价。左冠状动脉的左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉为冠状动脉系统主要的4支动脉。造影发现冠状动脉狭窄≥50%，诊断为冠状动脉狭窄；根据上述动脉受累的数量，可诊断为单支、双支、三支病变；病变累及冠状动脉中＞2支者，定义为多支病变。（6）恶性心律失常：指严重窦性心动过缓或窦性停搏（＜40次/min）、Ⅲ°房室传导阻滞、伴血流动力学异常的室性心动过速或心室颤动。

1.5统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。n＜5的数据采用Fisher确切概率法统计。P＜0.05为差异有统计学意义。单因素分析筛选影响因素，将有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归模型识别全因死亡及MACE的独立危险因素，计算相对危险度（OR）及95%可信区间（CI）。

2　结果

2.1心肌梗死发病情况 与对照组比较，气温骤变组超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平和中性粒细胞百分比水平较高（P＜0.05），而肌酐、尿酸水平及血清钾离子浓度水平均较低（P＜0.05）。在住院天数、心率、血压、同工酶（CK-MB）、血脂及左室射血分数（LVEF）方面，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2冠脉造影情况 见表1。

表1　冠脉造影和心功能情况［n（%）］

2.3多因素Logistic回归分析 左房增大、CRP增高、CK-MB峰值增高和年龄增大是心肌梗死后MACE事件发生的危险因素，而血钾浓度相对增高则是MACE事件发生的保护因素。见表2。

表2　多因素Logistic 回归模型分析6 个相关因素结果

3　讨论

研究表明，气象因子影响急性心肌梗死的发病率及病死率，并且这种影响独立于传统的冠心病危险因素［4］，尤其是气温骤变与AMI之间关联显著。Amiya等［1］发现发作前1d和发作前2d的当日温差≥9.4℃时，预测出的频发日的敏感性和特异性分别为89%和87%。

Hs-CRP是一种能与肺炎双球菌的荚膜成分C-多糖反应的急性时相蛋白，急性期应激的机体会分泌更多，Ridker等［5］研究显示其为远期发生心力衰竭和死亡的独立危险因素，冷刺激可以导致其不同程度的上升。

机体在应激原刺激下，出现以交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统反应为主的一系列神经内分泌变化，交感和肾素-血管紧张素系统（RAS）得以激活。一方面，交感系统激活导致患者排汗增加，导致体内水电解质平衡紊乱；另一方面，RAS激活后醛固酮分泌增加，导致其保钠排钾作用增强，增加钾离子的排泄，造成体内低钾的发生。本资料中观察组血钾浓度显著低于对照组，显示出温度骤变作为一个应激原对机体神经内分泌系统引起变化的反应。伴随着一些血液系统应激代偿变化如中性粒细胞百分比增高等亦有显现。

总之，温度骤变期AMI患者出现hs-CRP及中性粒细胞百分比增高、血清钾离子浓度降低，提示温度骤变对机体应激反应的影响。经多因素Logistic分析显示，hs-CRP的增高及血清钾的降低导致患者在院期间MACE增加，影响患者短期预后。因此，积极的补钾、在条件允许的时候添加血管紧张素转化酶抑制剂及β受体阻滞剂抑制应激以及他汀类药物调脂稳定斑块抗炎等治疗势必对温度骤变期AMI患者有益。作为一个环境临床调查，本资料存在一些局限性，必然存在一定的测量误差。另外，病例数量有限，今后还需进一步大规模、长时间随访观察，以进一步发现骤变期急性心肌梗死特点，为其预防和治疗提供临床依据。

1Amiya S， Nuruki N，Tanaka Y，et al.Relationship between weather and onset of acute myocardial infarction ： Can days of frequent onset be predicted？Journal of Cardiology，2009， 54（2）：231～237.

2Bayentin L， El Adlouni Salaheddine，Ouarda Taha B M J，et al.Spatial variability of climate effects on ischemic heart disease hospitalization rates for the period 1989～ 2006 in Quebec， Canada. International Journal of Health Geographics， 2010，9（1）：5.

3中华医学会心血管病学分会.推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义. 中华心血管病杂志，2008，36（10）：867～869.

4李珊珊，金玮.气象因子影响急性心肌梗死的研究.国际心血管病杂志，2012，39（5）：295～297.

5Ridker P.M.， R.J. Glynn，C.H. Hennekens.C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction.Circulation，1998，97（20）：2007～2011.

215006 苏州大学附属第一医院心内科*通讯作者