食管癌开胸术后呼吸道的护理对策

朱春燕，陈玉萍，熊建华，段 利，刘 丹

随着食管癌开胸手术患者的增多，各种术后并发症也逐渐受到患者和广大医务人员的重视。其中，肺部感染、肺不张与低氧血症，是食管癌开胸术后最常见的并发症。食管癌手术由于创伤大、手术时间长、术后活动受限、体力衰弱及惧怕疼痛等因素影响，易使呼吸道分泌物积聚不易排出，从而发生肺部炎症，甚至致肺叶或全肺不张等呼吸系统并发症。加强呼吸道护理，及时消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，能有效防治食管癌术后呼吸道并发症的发生，影响患者预后［1］。所以临床护理中加强对食管癌手术患者的呼吸道护理至关重要。我们通过对我科2011 年5月-2013年2月56例食管癌开胸手术患者术后呼吸道的有效排痰护理，降低了呼吸系统并发症，减轻了患者身体痛苦，取得了满意的护理效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011 年5 月-2013 年2 月我科收治的56例食管癌住院患者，年龄34～71 岁，平均（46±6.2）岁，其中男39例，女17例。手术方式均为食管癌全麻开胸手术，患者术前均无感染。纳入标准：确诊为食管癌，行开胸手术治疗的患者。排除标准：术前有胸腔或肺部感染的患者；合并有心、肺、肝、肾和造血系统等主要器官或系统严重疾病的患者；受试依从性差的患者。采用随机数字表法将56例患者分为实验组和对照组，每组28例，两组间性别、年龄、文化程度、术后用药及用药天数等一般资料均无统计学差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理

1.2.1.1 术前护理 56例食管癌开胸手术患者术前护理无差别，入院后均予以相同的术前护理及准备：术前要求患者至少戒烟2周以上，指导患者进行术前肺功能锻炼、腹式呼吸训练、卧位有效咳嗽训练、深呼吸训练、预防感冒。

1.2.1.2 术后护理 两组均予以相同的术后基础护理，按一般术后常规，包括消炎、预防感染、常规雾化、化痰治疗，适当补液，准确记录24h出入量，保证患者体内每日的正常需水量，以利于痰液的稀释，使其便于咳出。痰液粘稠咳不出者，可在医生的指导下采用鼻导管吸痰，如症状无改善，可在支气管镜下吸痰。同时给予营养支持，鼓励活动。实验组在常规护理基础上加强排痰护理，具体方法如下：（1）湿化呼吸道，术后吸氧，采用湿化剂加温法，使水温保持在50～60℃，吸入气体温度在32℃左右。对痰液较多的患者一般采用超声雾化吸入，每6～8 h吸入1次，用生理盐水、氨溴索、地塞米松雾化吸入。（2）叩背体疗，术后第1 天开始，白天（8：00～20：00）每隔2h 执行叩背体疗，每次呼气叩击3 次，持续时间5～10 min。（3）指导呼吸训练，手术后第1 天开始指导患者实施呼吸训练：屏气3～5s，使肺泡最大限度膨胀，然后呼气,呼气时缩唇慢呼气4～6s,3 次／d（均在雾化后进行）。呼吸训练过程中注意观察患者伤口情况及患者反应，如有不适立即停止。（4）诱导咳嗽，从术后第1 天开始，在叩背体疗及呼吸训练的同时进行诱导咳嗽，方法：由一护士站在患者术侧，捂住胸部切口，以减轻咳嗽时引起的切口疼痛；另一护士站在对侧，用食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压至触及气管，引发咳嗽反射，当患者开始用力咳嗽时，迅速放开按压手指。

1.2.2 评价指标（1）分别观察两组患者24h、72h、120h 有效排痰率。（2）胸腔闭式引流管拔管时间（当引流量每天少于50mL，无气体引出时，依据肺部听诊及胸片结果，提示肺复张好为拔引流管的指证）。（3）两组患者术后7 d 内发生肺部并发症的情况，以胸片复查结果为准。（4）平均住院天数。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件对所有数据进行分析，本实验所有数据均采用（±s）表示，独立样本均数比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，以P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组患者24h、72h、120h有效排痰率实验组28名患者中在24h、72h、120h的有效排痰人数分别为13人、22人、28人，而对照组28名患者中在24h、72h、120h 的有效排痰人数分别为7 人、14 人、28人。经统计学分析，其差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组食管癌开胸术患者术后不同时间段有效排痰情况比较［n（%）］

2.2 胸腔闭式引流拔管时间 实验组胸腔闭式引流管平均拔管时间为（5±1.2）d，对照组胸腔闭式引流管平均拔管时间为（6±1.4）d，两组数据经t检验P ＞0.05，其差异无统计学意义。

2.3 平均住院天数 实验组平均住院时间为（20±3.2）d，对照组平均住院时间为（22±4.3）d，两组数据经t检验P ＞0.05，其差异无统计学意义。

2.4 术后呼吸道并发症发病率 两组患者术后7d内发生肺部并发症情况的比较：实验组28例患者中，发生肺部并发症者2例（7.14%），其中肺不张0例、肺部感染2例；对照组28例患者中，发生肺部并发症者5例（17.86%），其中肺不张1例、肺部感染4例。两组比较，术后并发症的发病率差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组食管癌开胸术患者术后呼吸系统并发症发生率［n（%）］

3 讨论

食管癌开胸手术后患者，由于手术对患者肺部的挤压、牵拉以及病灶切除等操作对肺组织造成损伤,引起呼吸道分泌物、痰液增多，肺泡通气功能下降［2］。加上开胸手术对肋间肌肉的损伤、术后伤口疼痛以及胸腔置管使肋间肌、膈肌运动受限。致使分泌物难以排除，从而容易发生通气不足、肺部感染等各种呼吸道并发症［3-4］。且这些并发症常常发生于术后早期。有研究显示［5］，术后第1～5天，痰液屈服应力、粘性、弹性呈逐渐下降趋势，且伤口疼痛逐渐减轻，至第5 天可基本恢复正常，使痰液易于排出。我们在临床实践中也发现开胸手术患者术后1～5 天咳嗽排痰状况最差。所以早期的护理干预对减少患者术后肺部并发症具有重要作用。我们予以食管癌开胸术后患者湿化呼吸道护理，q2h叩背体疗及呼吸训练等方法加强排痰。原理是利用呼吸道柱状上皮细胞纤毛一黏液系统的传送带作用，运用湿化呼吸道、稀释痰液，体位引流、叩打、振动等作用，帮助潴留的分泌物向上推移，最终通过咳嗽清除分泌物，从而增强黏膜纤毛系统的清除效率［6-7］。因此能有效预防因排痰不畅所引起的如肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭等并发症。本研究发现，运用本文所示方法能有效的促进1～3天的排痰效率（P ＜0.05）。同时，我们的研究发现实验组术后呼吸道并发症的发生率明显小于对照组，证明早期的护理干预，帮助患者早期排痰，对食管癌术后呼吸道并发症的减少能起到极其重要的作用。虽然本研究发现，促进开胸术后排痰护理对食管癌术后的胸腔引流管拔管时间及住院时间并没有明显的影响。但总的来说，对于食管癌开胸手术治疗的患者，加强排痰护理，降低了术后呼吸道并发症发生率，减少了患者的痛苦，降低了患者的医疗费用，减轻了患者及家属的心理压力，获得了良好的社会效益和经济效益［8］。

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［5］燕兰，王建荣，黎明，等.不同雾化吸入方案对肺切除术后患者排痰的影响［J］.护理研究，2003，17（17）：999-1001.

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