“先看病后付费”支付方式对医院经济活动的影响与对策分析

贺婷婷 刘贤昌

摘 要：“先看病后付费”支付方式的实施，改变了传统的结算模式，是医疗收费制度的一大变革，在减轻患者就医负担、改善医患关系方面起到积极作用;同时，支付方式的改革也对医院经济管理方面提出更高要求。医院需要通过内部运行机制的改革、创新管理方式，来提高医院的经济效益和社会效益。

关键词：先看病后付费 经营管理 经营风险

中图分类号：F233  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）08-250-02

新医改的核心就是突出卫生服务的公益性，而卫生服务的可及性和公平性是公益性的重要体现。自2013年卫生部在全国多个地区试点推出“先看病后付费”支付方式以来，在各试点地区产生了良好的影响。医疗付费新模式能够彰显医院以病人为中心、对患者的信赖和对生命的尊重，从而提高了患者的对于医疗机构的信赖感，对和谐医患关系的建立和发展以及医院品牌形象的提升都产生了积极的促进作用。这种医疗付费模式有效缓解了基层群众就医过程中资金筹集的难题，如果实施过程中能够有效管理，不断改进，可以实现患者、医疗机构、医保机构、政府等各个方面的多赢局面，取得良好的社会效益和经济效益。

一、“先看病后付费”支付方式与传统付费模式的对比

“先看病后付费”是指对于纳入医保和新农合报销范围内的病人（包括新型农村合作医疗、职工医保、居民医保）以及病情危重急需抢救的病人，通过签订相应的结算协议，无需全额缴纳住院押金，就可直接住院接受诊断和治疗。病人出院结算时，将个人承担费用一次性结清后，住院处应及时将病人的医保或新农合证等抵押物归还。

在传统的就医模式中，患者被收治入院后，患者需要先根据病情交付一定的押金，在治疗过程中随着治疗费用的增加再补交押金;出院结算时，医院财务部门与医保或新农合管理机构结算后扣除自费部分后再把剩余的押金退还给患者。

从“先付费再看病”到“先看病后付费”，从表面上看，似乎只是就医模式的一个小的变化，但是从本质来讲，却是整个医疗服务领域的流程再造，更是对几十年来“先交钱后看病”的付费模式的突破和创新，并由此带来新的服务理念支配下的一系列医疗服务模式与医院收费管理制度的改革，这项改革必将促使医疗机构在加强经济管理、提升医疗服务水平、提高服务效率方面再上新台阶。

二、实施“先看病后付费”支付方式对医院经营管理的积极影响

1.改变了传统的就诊习惯，提高了群众对医院的满意度。“先看病后付费”这一便民、利民、惠民政策使患者得到了实实在在的好处。该支付方式具有一定的公益色彩，改变了传统的住院结算方式，开通了住院“绿色通道”，使一些家庭贫困或资金筹措暂时困难的患者都能够在第一时间得到救治，从而确保了不会出现因患者交不起押金而影响治疗、延误病情的现象。这种服务模式可以使医院的医疗质量和服务效率都得到提高。患者不用再因筹资问题耽误疾病治疗，不必再将过多的时间消耗在排队等待等中间环节上，体现了医院“以病人为中心”的服务理念，彰显了医院的公益性，在一定程度上改善了医患关系。

2.减轻医务人员工作强度，有利于建立和谐的医患关系。“先住院后付费”这一新的结算方式降低病人住院期间缴纳住院押金的次数和金额，免去了医务人员天天催要欠款的麻烦，节省了人力和时间，使医护人员把更多的时间放在提高医护质量而不是催交医疗费上面。由于该支付方式也免去了患者家属在治疗期间因筹措资金而浪费的大量时间，有利于构建和谐的医患关系，使百姓切实地体会到新医改带来的实惠。

3.促使医院通过优化医疗服务流程，规避经营风险。“先看病后付费”制度实施后，病人只需在出院结算时，向医院支付医保或新农合报销后个人应承担的费用，这无形中增加了因患者失信而转移给医院的坏账风险。为了有效地控制医院的经营风险，医院必须通过优化医疗服务流程，降低医疗运营成本，规范医疗行为，严格执行临床路径和医保用药目录，尽可能地降低患者支付费用的比例。规范的医疗行为明显地降低了患者的经济负担，使患者的合法权益得到了保障，间接地提高了患者的缴费能力，缴纳医疗费用的可能性大大增加，从而降低了医院的经营风险，保证了医院的正常运行和发展。由此可见，“先看病后付费”制度能促使医院规范经营行为，提高医院经济管理水平，从而有助于医院规避经营风险。

三、“先看病后付费”支付方式实施过程中存在的问题

1.医院大量垫付报销款，影响资金周转。目前，定点医院支付给医保和新农合住院病人的补偿款属于垫付款性质。也就是说，医院先按照程序将报销款付给病人，每月定期向医保局和各县区的新农合结算机构提供出院病人结算資料，收回部分垫付款。随着“先看病后付费”服务体制的实施以及医保、农合全覆盖的实现，病人就医的承受能力不断增强，各级医院的住院人数不断增加，医院需要垫付的资金也越来越多。与此同时医院的这些垫付资金普遍存在收回渠道不畅，资金拨付不及时的问题，造成医院大量医疗应收款挂账。资金回收周期的延长，会给医院的流动资金带来压力，影响医院资金的正常运转。

2.医院承担着因病人逃费而形成的坏账风险。“先看病后付费”服务体制的实施，使疾病在危及到公众生命的基本权益时，公立医院能够对公众提供及时的救治，患者能及时得到住院治疗。不过，对于“三无”病人（无姓名、无地址、无陪护的病人）出院欠费及病人恶意逃费的担心却是医院面临的一个重大难题。特别是一些“三甲”医院，由于患者来自县乡级地区，医保和新农合的报销比例偏低，仅占治疗花费的50%甚至更少，这就增大了坏账增多的风险。病人出现恶意逃费情况后，如果没有制度层面的资金安排予以弥补，造成的损失只能由医院自己承担。

3.因信息沟通不畅，在执行过程中产生误解。一部分病人认为只要医保、农合登记上了以后，无需办理其他手续，就自动可以享受“先看病后付费”的服务，因此与病房以及住院处产生误会和分歧。还有一些病人认为与医院签订结算协议后，住院期间就不必再缴纳任何费用，对病房催缴住院费感到不解，甚至产生抵触心理，认为医院剥夺了自己享受便民政策的权利，造成医患矛盾。这主要是因为医保机构、农合管理部门、医院对“先看病后付费”服务体制的宣传力度不大，导致病人及家属对“先看病后付费”服务体制的各项细节不够了解。

四、对策

1.完善社会医疗保险制度，降低医院运营风险。支撑“先看病后付费”模式的前提条件是各项医保制度的逐步完善以及医疗保险机构的高效运转。通过提高医疗保险基金筹资水平和规范基金的管理，保障该模式的推广与实施。在此过程中，医保和新农合管理部门与医院的相关部门要密切配合，根据业务量等情况，提前拨付部分周转资金，保证医院的正常运转，并且通过逐步推进单病种付费、临床路径等方面的改革，积极探索控制医疗费用过度增长的综合措施。

2.将商业医疗保险适当引入医院结算流程，与社会医疗保险相结合，减轻患者就医负担。社会医疗保险是基本医疗保障，而商业医疗保险是对社会医疗保险的一种补充。商业医疗保险是医疗保险体系的组成部分，单位和个人自愿参加。随着社会的进步，人们的投保意识也在进一步增强。传统的商业医疗保险理赔模式是患者自行结清住院费用，先通过社会医疗保险报销一部分金额，对于未完成报销的部分，再通过商业医疗保险申请理赔。这种方式既加大了患者住院的经济压力，也延迟了患者获得理赔的时间。将商业医疗保险适当引入医院，设立专门的办公室办理商业医疗保险的理赔，一方面可以方便患者准备各项报销资料，进行实报实销;另一方面也进一步减轻了患者的经济压力，具有一定的可操作性和积极的经济及社会效益，值得有关方面加以考虑。

3.加强医院内部各部门的协调与管理。医院内部要加快运行机制的改革，设立专门管理部门负责协调与管理，保证“先看病后付费”支付方式的作用与效果。这个专门管理部门的主要职责有：（1）负责宣传和推广“先看病后付费”服务模式，让更多的病人可以享受这一优惠政策。（2）对病人资料进行审查，为符合条件并愿意签订协议的病人办理相关手续。（3）管理“先看病后付费”病人的资料。（4）负责联系病房、医保、农合和财务各个职能科室，加强相互之间沟通与协调。另外，还需要建立健全医疗服务信息体系，以保证服务和费用等信息的透明和及时性，加强医院与患者之间的沟通，及时解答病人的疑问。

4.充分利用法制建设和全社会个人诚信体系建设的成果应对逃费欠费风险。医院在充分信任病人及其家属的同时，也要考虑对有意钻空子的行为给予必要的应对，加强与政府机构、社会组织、金融机构等各方面的协作，完善全社会个人诚信体系建设成果与医院信息系统的衔接，防范恶意逃费、欠费行为。同时，利用法律的手段，对恶意逃费者予以追讨，通过提高大众的守法意识来提高患者自觉缴费的意识。

综上所述，“先看病后付费”支付方式不仅仅是一项医疗服务流程的改变，更是改革公立医院医疗服务模式与制度的契机，随之而来的系统变革将有效提高公立医院的医疗效率、服务质量，使之更好地为病患者服务。

“先看病后付费”支付方式是符合我国现阶段社会和经济发展水平的一项有效医疗费用支付方式，其有效实施将在一定程度上缓解“看病难、看病贵、看病不方便、看病不放心”等社会问题。在实际的建设中，需要政府职能部门、社会、医院创新方法，加大宣传力度，构筑配套的管理机制与诚信体系，使之成为一项对国家、医保机构、医院、患者多方共赢的制度，成为我国人民群众身体健康的保证，并大大促进医疗卫生事业的发展。

参考文献：

[1] 王敏，兰迎春，葛洪刚，等.“先看病后付费”诊疗模式：公立医院公益性本质的回归[J].中国农村卫生事业管理，2012，32（10）：1024-1026

[2] 王梦雪.公共服务管理创新的三元分析框架：以“先看病后付費”制度的地方试点为例[J].中国行政管理，2013（10）：61-65

（作者单位：河南科技大学第一附属医院 河南洛阳 471000）

（责编：若佳）