Mohs显微描记手术在鼻部皮肤基底细胞癌治疗中的应用

陈 骏 孙祺琳 刘 洋 陈向东

Mohs显微描记手术在鼻部皮肤基底细胞癌治疗中的应用

陈 骏 孙祺琳 刘 洋 陈向东

目的评价Mohs显微描记手术治疗鼻部皮肤基底细胞癌的效果。方法2014年，对40例鼻部皮肤基底细胞癌患者进行Mohs显微描记手术，观察手术效果，并与传统扩大切除手术进行比较。结果40例基底细胞癌均通过Mohs显微描记法切除，肿瘤扩大切除范围平均1.8 mm。39例均Ⅰ期愈合，术后外形、效果满意。术后随访6～24个月，无1例复发。结论对于鼻部基底细胞癌，Mohs显微描记手术比传统扩大切除更彻底，可提供更多的创面修复方案。

Mohs显微描记手术皮肤外科基底细胞癌

皮肤基底细胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）好发于面部光暴露部位，鼻部及鼻唇沟部位发病率较高。因鼻部皮肤弹性差、活动度小，切除基底细胞癌时保留尽可能多的正常皮肤，可以大大降低手术修复的难度。我们总结40例Mohs显微描记手术治疗鼻部皮肤基底细胞癌的经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共40例，均为2014年我科门诊病例。患者年龄45～89岁，平均68.4±12.0岁。男22例，女18例，病程2～15年。病灶直径3～27 mm，术中病理结果均证实为基底细胞癌。

1.2 手术方法

均采用Mohs显微描记手术。术前常规检查后，签署Mohs显微描记手术、术中冰冻切片、术后病理知情同意书。

以2%利多卡因行局部麻醉，美蓝标记肿瘤边缘，距边缘1 mm处标记平行线。沿肿瘤边缘削取肿瘤中央部分，组织纵向切开送病理检查。沿扩大的标记线削切平行的组织片，切取的肿瘤组织往往深至皮下脂肪层。将切下的肿瘤组织分成数小份，每份直径不大于1 cm，同时在病理单上画图，标示每份组织的相对位置，相邻的切缘用红色、蓝色或绿色的染料（Davidson m arking s ystem，美国Bradley公司）标记。每份组织液氮快速降温，冰冻组织从内侧开始连续切片，HE染色后检查组织内是否存在肿瘤细胞。根据不同位置出现的残存肿瘤组织再进行相应区域的手术，扩大1～2 mm切除。重复上述步骤，直到所有冰冻切片内都未见肿瘤细胞。根据肿瘤部位、大小、局部皮肤的松弛度、患者的意愿等因素综合考虑，采取直接缝合、Ⅱ期愈合、皮片移植或皮瓣转移等方法修复创面（图1）。

图1 Mohs显微描记手术过程Fig.1 Process of Mohs m icrographic surgery

2 结果

40例基底细胞癌均通过Mohs显微描记法切除，平均切除次数为2.3次（1～5次），最终切除边界离术前标记边界最远距离，即肿瘤扩大切除范围平均1.8 mm。术后石蜡标本病理复查，36例与冰冻结果一致，4例出现冰冻阴性而石蜡阳性。仅1例采取Ⅱ期愈合，39例均Ⅰ期愈合，其中13例直接缝合，26例行皮片移植或皮瓣修复（推进皮瓣、双叶皮瓣、风筝皮瓣、额鼻皮瓣、鼻唇沟带蒂皮瓣）。患者对术后外形、效果满意，随访6～24个月，无1例患者复发。

3 典型病例

男，74岁，主诉右侧鼻部黑色丘疹4年，近期有破溃出血。查体：患者鼻端偏右侧直径1.2 cm皮损，中央见边界不规则、颜色不均匀的黑色素，略隆起，耳后、下颌下、颈部淋巴结未触及肿大。Mohs显微描记手术切除肿瘤组织直至冰冻报告阴性，术中病理：基底细胞癌（结节溃疡型），切除至鼻背筋膜，设计双叶皮瓣进行修复。术后随访12个月，未见复发及淋巴结肿大（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

4 讨论

基底细胞癌好发于白种人，日光照射是发病的重要因素，头颈部是最好发部位，其次是躯干、四肢。头颈部最常见的发病部位是眼睑周围、口周和鼻唇沟，其次是鼻、耳、面颊和颈部。鼻部及鼻旁因其特殊的三维结构，皮肤组织活动度小，稍大的组织缺损便会引起鼻器官的变形甚至影响通气功能，需要在切除鼻部恶性肿瘤组织的同时，尽可能多地保留正常组织，这正是Mohs显微描记手术的意义。

Mohs显微描记手术是皮肤外科技术与特殊处理组织冰冻切片相结合的一种术式，显微镜下阳性的肿瘤定位到原创面，进一步切除直到肿瘤被彻底切除干净[1]。这种选择性切除可以根据肿瘤生长、侵犯组织的方向来进行，切除更精准。基底细胞癌扩大切除一般建议为2～3 mm[2-3]，而肿瘤生长并非圆形规则，非选择性的扩大会造成一定的组织损失。根据本组病例数据，肿瘤最远边界离肉眼肿瘤边界距离平均为1.8 mm，小于推荐的切除范围，而这部分组织的保留对于鼻部肿瘤切除术后修复意义很大，增加了直接缝合或选择推进皮瓣的机会，而不需要选择损伤更大的修复方法。本组进行创面修复的39例中，有13例进行了直接缝合，占1/3，比直接扩大切除的直接缝合率高[4]。另外，不同类型基底细胞癌的侵袭性不同，尤其是硬斑病样型、微小结节型等具有生长隐匿、浸润较深的特点，最终切除的范围会比原来扩大10 mm以上。遇到免疫功能缺陷患者、鼻局部放疗后复发患者，可能还会增加，参考数字完全失去意义，切除2～3 mm根本不能将肿瘤组织切除干净，需要Mohs显微描记手术来确定基底细胞癌边界，彻底切除肿瘤组织。即使直接扩大数厘米切除后进行常规病理检查，都不能确定清除了所有的肿瘤组织。因为从理论上，常规病理检查只是抽样检查，样本与整体之间一定存在着抽样误差，除非样本与整体相等。Mohs显微描记手术就是对整体组织边缘进行冰冻检查，避免了病理检查时的抽样误差，最大程度切除肿瘤组织，进而减少了复发率。有报道对Mohs显微描记手术和传统扩大手术的5年复发率进行了荟萃分析比较，前者为3.2%，低于传统扩大手术的7%～10%[5]，本研究中40例患者尚未发现肿瘤复发，由于时间尚短，仍需密切随访。

Mohs显微描记手术的核心概念是检查整体组织边缘，而非整体组织，所以肿瘤必须是单一病灶连续生长模式，生长过程中不能发生断层或远位转移。正确地切分、标记标本，转移到冰冻切片机，让组织冻成平面进行切片，以及切片技术、阅片经验，都对手术的结果有影响。比如，压平的组织正反搞错，深部组织中没有肿瘤，而浅部组织有肿瘤，那么切片阴性变成阳性，手术则多切了一层，损失了正常的组织。组织如果没能展平就切片，使得整体组织边缘面有断层也会造成肿瘤的遗漏。

基底细胞癌就是一种单一连续生长的皮肤低度恶性肿瘤，是Mohs显微描记手术的适应症之一[6]。Mohs显微描记手术虽能一次性完整切除肿瘤组织，最大化保留正常组织，但存在手术费时、费力、费用高、操作复杂、技术要求高的缺点。所以，经济困难、身体基本情况差、不能长时间配合手术的患者仍然建议选择传统的肿瘤扩大切除手术。

[1]赵宇,余江,王宇令,等.显微外科手术治疗头面颈部皮肤恶性肿瘤的临床观察[J].中国美容整形外科杂志,2014,25(1):40-43.

[2]Schell AE,Russell MA,Park SS.Suggested excisional margins for cutaneous malignant lesions based on Mohs micrographic surgery[J].JAMA Facial Plast Surg,2013,15(5):338-343.

[3]Gulleth Y,Goldberg N,Silverman RP,et al.What is the best surgical margin for a basal cell carcinoma:A meta-analysis of the literature[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(4):1222-1231.

[4]陈骏,钱云良.鼻部皮肤小肿瘤切除后的缺损修复[J].中国美容整形外科杂志,2009,20(1):34-37.

[5]Smeets NW,Kuijpers DI,Nelemans P,et al.Mohs’micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the face-results of a retrospective study and review of the literature[J].Br J Dermatol,2004,151(1):141-147.

[6]邹杰,肖昌明.Mohs显微描记手术的研究进展[J].中国美容整形外科杂志,2014,25(4):97-100.

Application of M ohs M icrographic Surgery in the Treatment of Nasal Basal Cell Carcinoma

CHEN Jun,SUN Qilin, LIU Yang,CHEN Xiangdong.
Department of Dermatology and Dermatologic Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China

Objective To evaluate the effect of Mohs micrographic surgery in nasal basal cell carcinoma.M ethods In 2014,40 cases with nasal basal cell carcinoma were treated by Mohs micrographic surgery.The surgical effects were observed and compared with the traditional extended resection.Results The mean margin in this group using Mohs micrographic surgery was 1.8 mm.Operative incision of 39 cases were primary healing.Patients were satisfied with the appearance and surgical effects.All the patients were followed up for 6 to 24 months,no recurrence was observed. Conclusion Mohs micrographic surgery is more complete than traditional extended resection for treating nasal basal cell carcinoma.It can make more solutions to repair the lesions.

Mohs micrographic surgery;Dermatologic surgery;Basal Cell Carcinoma

R730.261

A

1673－0364（2015）03－0163－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.012

2015年3月19日；

2015年4月9日）

上海高校青年教师培养资助计划（2011-shjdy33）。

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院皮肤科。