改良去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床研究

李勤朴++张民

[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤患者采取改良去骨瓣减压术的疗效。方法 随机选取200例于2010年5月—2015年5月期间该院接收的重度颅脑损伤患者，将其按手术方式的不同分为对照组与实验组，两组分别采用标准外伤大骨瓣减压术和改良去骨瓣减压术，观察两组疗效。结果 术后2周，实验组GCS评分为（12.31±2.34）分，对照组为（9.51±1.32）分，实验组GCS评分较对照组明显要高（P<0.05）；同时治疗后实验组恢复良好率为51.0%、死亡率5.0%、重度残疾8%、轻度残疾29%、植物生存7.0%，而对照组分别为32.0%、14.0%、25.0%、10%、19.0%，实验组预后明显优于对照组（P<0.05）；另外实验组术后20例（20.0%）发生并发症，而对照组共39例（39.0%）发生并发症，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对重度颅脑损伤患者采取改良大骨瓣减压术，疗效显著，值得推广。

[关键词] 重型颅脑损伤；改良去骨板减压术；疗效

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）10（a）-0011-03

Clinical Study of Improved Decompressive Craniotomy in the Treatment of Severe Craniocerebral Injury

LI Qin-pu， ZHANG Min

Department of Neurosurgery， Tonghua Central Hospital， Tonghua， Jilin Province， 134000 China

[Abstract] Objective To study the curative effect of improved decompressive craniotomy in the treatment of severe craniocerebral injury. Methods 200 patients with severe craniocerebral injury treated in our hospital from May 2010 to May 2015 were selected and divided into control group and experimental group according to different operation schemes. Two groups respectively adopted the standard large trauma craniotomy and improved decompressive craniotomy. The curative effect of the two groups was observed. Results Two weeks after surgery， the GCS of the experimental was significantly higher than that of the control group [（12.31±2.34）points vs （9.51±1.32） points]（P<0.05）； at the same time， rate of good recovery， mortality， severe disability， mild disability， and persistent vegetative status was 51.0%， 5.0%， 8%， 29%， 7.0% respectively in the experimental group and 32.0%， 14.0%， 25.0%， 10% and 19.0% respectively in the control group， which showed that the prognosis was significantly better in the experimental group than in the control group with statistical difference （P<0.05）. In addition， the complication rate was 20.0% （20 cases） in the experimental group and 39.0% （39 cases） in the control group， and the difference was statistically significant， P<0.05. Conclusion The improved decompressive craniotomy has an obvious effect on the management of severe craniocerebral injury， therefore it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Improved decompressive craniotomy； Curative effect

重型颅脑损是脑外科常见的一种具有发病急、病情进展快等特点的急危重疾病，该病预后极差，具有较高的致残、致死率，是中青年致死的主要原因，流行病学调查显示，重度颅脑损伤患者伤后6 h的死亡率为40%以上，重残及植物生存分别为16%和8%。标准外伤大骨瓣减压是既往救治重度颅脑损伤的常见术式，该术式有利于解除脑疝对脑干的压迫，清除血肿，迅速降低颅内压，尤其对难治性颅高压的治疗，效果明显，而目前临床对于标准去骨瓣减压术中脑组织的暴露范围、骨瓣的大小、小脑幕及皮肌瓣的处理等方面仍存在一定争议[1]。近年来，该院于2010年5月—2015年5月期间对该术式进行某些方面的改进，用于治疗部分重度颅脑损伤患者，且取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取200例在该院接收治疗的重度颅脑损伤患者，入选标准：伤后24 h以内入院，；年龄为18～60岁；入院时GCS为3～8分，一侧或双侧瞳孔散大，昏迷时间超过6 h；均符合重型颅脑损伤的诊断标准；有脑挫裂伤及硬膜下血肿或脑内血肿，血肿量超过40 mL；中线结构移动>5 cm，环池变窄或封闭。排除标准：严重合并伤、凝血功能障碍、呼吸循环等多系统衰竭、原发性脑损伤、失血性休克；有脑肿瘤病史者。根据手术方式的不同将两组分为对照组与实验组，两组分别采用标准外伤大骨瓣减压术和改良去骨瓣减压术，两组各100例。实验组中，女21例，男79例，年龄16～70岁，平均年龄（38.2±6.5）岁，对照组中，女19例，男81例，年龄17～69岁，平均年龄（37.9±6.3）岁。两组重度颅脑损伤患者在年龄、性别等方面上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对照组：切开于颧弓上缘经耳屏前1.5 cm，沿耳廓上缘向后跨过顶结节后方延伸至顶部中线向前至前发际，游离骨瓣，开正中线2～3 cm形成大的问号形皮肌瓣，骨瓣大小约为12 cm×15 cm，以蝶骨棘为中心，放射状剪开硬脑膜，清除血肿及挫裂坏死的脑组织，给予彻底止血。骨缘四周硬脑膜悬吊后扩大硬膜腔减张缝合，硬脑膜无法缝合时，采用人工脑膜或颞肌筋膜修补缝合硬脑膜。改良减压术：在上述的治疗基础上，另外进行充分咬除蝶骨嵴，充分暴露颅凹底，切开小脑幕边缘5 cm，回纳脑疝组织。

1.3 疗效评价

根据预后评分标准（GOS）分为5个等级：恢复良好：有轻度缺陷，但可正常生活工作；轻度残疾：残疾但生活能够自理，能在保护下工作；重度残疾：残疾生活不能自理，需要有人照料；植物生存：仅有最小反应（无意识，偶有睁眼、哈欠等反应）；死亡[2]。观察治疗前后GCS评分变化。其中GCS评分为13～15为轻型，9～12分为中型；3～8分为重型[3]。另外观察两组术后的并发症情况。

1.4 统计方法

采用SPASS 15.0软件分析及处理数据，计量资料以（x±s）表示，组间以t检验，P<0.05为差异有统计学意义，同时以百分比（%）表示计数资料，组间以χ2检验。

2 结果

2.1 两组GCS评分情况

治疗前，两组GCS评分比较差异不明显，治疗后实验组GCS评分明显升高，且明显高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组GCS评分情况比较[n=100，（x±s）]

2.2 对比两组预后情况

治疗后，实验组的疾病预后较对照组明显要优（P<0.05），见表2。

表2 对比两组患者的预后情况[n=100，（%）]

2.3 两组并发症对比

实验组发生术中膨隆5例（5.0%），术后再出血3例（3.0%），癫痫2例（2.0%），脑积水10例（10%），共20例（20.0%）发生并发症，无颅内感染及切口漏病例，而对照组发生术中膨隆16例（16.0%），术后再出血7例（7.0%），切口漏1例（1.0%），癫痫6例（6.0%），脑积水9例（9%），共39例（39.0%）发生并发症，两组并发症比较差异有统计学意义（χ2=8.679，P<0.05）。

3 结论

重型颅脑损伤病情危重，进展快，其中80%的患者伴有颅内压升高。重度颅内压患者的死亡与颅内压的增高有密切关联。因此重型颅脑损伤治疗主要以控制颅内压为主。去骨瓣减压术是临床控制脑水肿的主要方式。手术主要是清除病灶，增加颅腔代谢容积，降低颅内高压。标准大骨瓣减压术是降低颅内压的常见术式，其具有以下优点：①能够在短时间内降低颅内压，降低脑梗致死率，明显缓解中线结构移位，缓解脑疝和脑水肿的恶性循环；②能够代谢颅腔内容积，使脑疝对脑干的压迫解除，从而起到保护脑功能的作用；③容易控制桥静脉、矢状窦破裂出血。但该术式仍有以下缺陷：①不能充分降低中颅窝、前颅窝的底部压力；②过分的减压会引起脑深部结构的牵拉、移动，而引起间质性脑水肿、脑穿同畸形等严重并发症；③创伤大、手术时间长；④术后遗留的颅骨缺损面积过大，加大进一步修补的难度[4]。

针对以上的问题，对大骨瓣减压术进行改良，包括充分咬除蝶骨嵴，使中颅凹底充分暴露，切开小脑幕边缘，回纳脑疝组织，大骨瓣减压术改良后具有以下优点：①咬平蝶骨嵴至颅底，既接近颅底又不会嵌压侧裂部血管，因此松解、减压效果好；②由于骨窗平中颅凹底、前颅凹底，使颅底侧方的代偿空间增加，有利于改善侧裂血管的血液回流，解除脑干受压；③旁开矢状线距离较远，能够保护中央区附近脑组织同时避免上述脑组织嵌顿于骨窗边缘；④改良后矢状窦与骨瓣边缘距离较远，术中不易损伤矢状窦；⑤改良后颅腔侧前方减压空间增大，压力向四周分散，发生脑组织切口疝的几率小；⑥术后颅骨缺损小，有利于颅骨的进一步修补[5-6]。许刚柱[7]对20例重度颅脑损伤患者采取改良大骨瓣减压术，结果发现术后患者预后良好，较少发生脑膨隆等并发症。该研究发现术后2周，实验组GCS评分为（12.31±2.34）分，对照组为（9.51±1.32）分，实验组GCS评分较对照组明显要高（P<0.05），提示良性去骨瓣减压术可明显改善患者病情，同时治疗后实验组恢复良好率为51.0%、死亡率5.0%、重度残疾8%、轻度残疾29%、植物生存7.0%，而对照组分别为32.0%、14.0%、25.0%、10%、19.0%，实验组预后明显优于对照组（P<0.05），提示改良去骨瓣减压术可明显提高病人预后情况，另外实验组术后20例（20.0%）发生并发症，而对照组共39例（39.0%）发生并发症，差异有统计学意义（P<0.05），提示改良去骨瓣减压术术后并发症少，从而减少病人痛苦[8]。

综上所述，对重度颅脑损伤患者采取改良大骨瓣减压术，疗效显著，值得推广。

[参考文献]

[1] 蔡文华，郭协力，蒋宇钢.改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用[J].创伤外科杂志，2011，13（2）：139-142.

[2] 舒志强，任祖东，李明，等.改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者中的应用[J].东南大学学报：医学版，2012，31（5）：610-612.

[3] 刘燕飞，李伟生，郁明惠，等.改良去骨瓣减压术在治疗重型颅脑外伤中的作用[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（24）：85-86.

[4] 潘金龙，何国栋，徐玮，等.血必净注射液联合改良去骨瓣减压术治疗急性重度颅脑损伤临床观察[J].中国中医急症，2013，22（6）：1037-1038.

[5] 邱炳辉，漆松涛，曾浩，等.持续颅内压监测指导重型颅脑损伤治疗的临床研究[J].中华神经外科杂志，2013，29（9）：933-936.

[6] 游潮，杨朝华.去大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中的价值[J].西部医学，2013，25（6）：801-802.

[7] 许刚柱，王茂德.重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展[J].西部医学，2012，24（12）：2442-2444.

[8] 韦英光，谭毅.重型颅脑损伤治疗的研究进展[J].中国临床新医学，2013， 6（6）：604-608.

（收稿日期：2015-07-03）