手术患者无菌切口分类统计分析

叶小群

手术患者无菌切口分类统计分析

叶小群

目的 探讨医院手术患者无菌切口分类统计情况和提高统计准确性的对策。方法 搜集2012—2014年于深圳市龙岗区坪地人民医院进行手术后出院的患者住院病历首页数据，选出其中记录无菌手术及无菌切口操作的病例，对照卫生管理部门等颁发的规定查找出将非无菌手术误记为无菌手术的病例。结果 2012—2014年病历首页记录有进行无菌手术无菌切口的病历8 734份，其中不属于Ⅰ类无菌切口手术误计入无菌切口的病历916份，误记率为10.5%。结论 手术切口分类和统计关系到手术质量和医院抗菌药物管理的质量，建议医院要及时更新切口分类标准，指导医生和统计人员对手术切口进行分类和统计，给抗菌药物管理和医院其他管理提供准确数据。

手术；无菌切口；分类；统计

医院的手术切口分类统计是一项非常重要的工作，是评价该院手术质量的客观性指标，也是手术科室考评的质控指标，同时还是三级甲等医院的评审统计学指标[1]。近年来，不合理应用抗菌药物的现象越来越常见，不仅增加了患者的医疗费用，还导致药物的耐药性和不良反应发生率不断升高。为了严格控制抗菌药物在临床预防手术切口感染中的规范用药，医院的管理者和医师要熟练掌握医院手术患者的无菌切口分类的标准和统计方法，保证相关统计报表的准确性。本研究分析我院手术患者无菌切口分类的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012—2014年于我院进行手术后出院的住院病历首页数据，筛选病历中记录使用无菌手术及无菌切口操作的病例。

1.2 研究方法 根据解放军后勤部卫生部编撰的《医疗护理技术操作常规》、卫生管理部门颁发的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》、中华医院管理学会病案管理专业委员会编撰的《医院医疗统计使用手册》等，对筛选的病历进行逐一对照检查，找出不属于Ⅰ类无菌切口手术误计入无菌切口的病例，按照手术解剖部位分类统计，计算其构成比和误记率。

2 结果与分析

分析我院2012—2014年手术后出院患者12 654份，其中病历首页记录有进行无菌手术无菌切口的病历8 734份，经过对照检查，其中不属于Ⅰ类无菌切口手术误计入无菌切口的病历916份，误记率为10.5%。

从表1中可以看出，将不属于Ⅰ类无菌手术切口误计入无菌手术切口比例最大的是子宫、输卵管相关的妇产科手术，主要包括剖宫产术、子宫切除术、输卵管结扎或切除术、宫颈切除术等；其次是肾、膀胱管和输尿相关手术，主要包括输尿管切开、肾脏移植术、膀胱造口术等。此外胆囊切除术、阑尾切除术、会阴部手术、包皮环切术等相关手术的误记比例也较高。

表1 916份不属于无菌切口Ⅰ类无菌切口手术误记病历情况

3 讨论

3.1 手术切口分类标准 解放军后勤部卫生部编撰的《医疗护理技术操作常规》对手术切口的分类做出明确规定，将手术切口可分为3类：①无菌切口，又称Ⅰ类切口[2]。手术野为人体无菌部位的手术，手术部位不涉及人体与外界相通的器官，如呼吸道、口咽部位、泌尿生殖道、消化道等，且手术局部无损伤或炎症，严格执行无菌操作，则无需使用抗菌药物。如颅脑手术、四肢和躯干手术、视觉器官手术等切口均属于Ⅰ类切口。②可能污染的切口，称为Ⅱ类切口。该类手术有 3种情况，一是术中需要离断或切开人体与外界相通以及可能沾染的空腔脏器的切口，如消化道、呼吸道、泌尿道等手术；还有胃大部分切除术、肺切除术、肾切除术、胆囊切除术、阑尾切除术等。二是手术中需要切开某些难以彻底消毒灭菌的体表皮肤，如会阴部、阴囊手术等。三是需要重新切开近期愈合的伤口，如初期外科处理缝合的切口、6 h内的创伤切口、Ⅱ期胸廓成形术的切口等。此类手术需酌情预防性使用抗菌药物[3]。③污染切口，称为Ⅲ类切口，是指手术切口部位暴露于感染物，以及接近感染区域或感染组织。例如各种脓肿切开引流术、阑尾穿孔腹膜炎手术、十二指肠溃疡穿孔缝合术等，还有唇腭裂手术等与口腔相通的手术切口，肠梗阻手术和胆道手术等个别腹内手术也属于该类切口。这类手术感染危险性大，需要严格按照要求使用抗菌药物。

3.2 手术切口分类界定误区 虽然《手术学全集总论卷》《医疗护理技术操作常规》中对于手术切口的分类都有原则性的规定，但是各医院、医师对标准的认识和学习可能存在一定偏差，在实际工作中对于手术切口分类的界定会出现分歧和错误，给医院手术切口统计的准确性造成一定的影响[4]。一般来说，手术切口分类中常见的问题有以下几点：①将Ⅰ类切口误记为Ⅱ类切口。比如卵巢手术、剖腹探查术、非外伤性的开颅手术、甲状腺切除术、乳腺部分切除术、白内障切除术等内眼手术、单纯骨折切开复位术、单纯盆腔淋巴结清扫术等，虽符合Ⅱ类污染切口，但实际均需执行无菌准备及操作，手术部位完全可以做到无污染[5]。②将Ⅱ类切口误记为Ⅰ类切口。如胃大部分切除术、肺叶切除术、肾切除术等在实施过程中，可能受到切开空腔脏器内容物的污染，所以即使术前有充分的无菌准备，也不能计入Ⅰ类无菌切口。另外还有会阴侧切、剖宫产术、阴道手术等都应属于Ⅱ类切口。③将Ⅲ类切口误记为Ⅱ类切口，例如窦道切除缝合术、化脓性阑尾切除术等不能计入Ⅱ类切口，因为这些手术的部位与感染物邻近或是直接暴露于感染物中，所以应列为Ⅲ类污染切口。

3.3 应对手术切口分类界定问题的建议 ①首先，要及时更新和调整手术切口的分类标准，严格按照相关规定中的分类标准进行统计。由于医学技术的飞速进步，目前的手术种类和术式越来越多样化，例如内镜微创手术、介入诊断治疗手术、干细胞移植术、射频消融术等新型手术，而传统的手术切口分类标准并未收录这些手术[6]。当前，有很多医院直接将这些手术切口计入Ⅰ类无菌切口，或计为 0类切口，未明确规定的标准对手术切口分类统计带来了误差。因此，医院需及时更新手术切口的分类标准，并邀请经验丰富的专家对一些容易造成分歧和偏差的手术切口类型进行准确定位，形成一个全面统一的统计标准，以便医师和统计工作人员可以准确、有效地进行手术切口分类和统计工作。②其次，要加强对医师和相关人员的培训工作。鉴于目前手术种类越来越繁多，手术切口分类也越来越复杂，给临床医师和统计工作人员带来了一定的困难，如较为新型的血管介入手术、微创手术等的分类，或者因为实际操作不够熟练，在病历首页或电子病历上的填写不准确等。因此，建议医院管理部门要定期组织培训，特别是对于新上岗的住院医师、研究生、实习生等加强培训，规范医疗文书的书写，保证病案的书写质量，还要定期进行督查和考评，将考评结果反馈到每一个科室以便及时改进。此外，要对统计人员进行专业性培训，增加其医学方面的知识，提高自身综合素质，做好手术切口分类统计报表；并严格把关无菌手术切口分类情况，发现有不合理或错误的情况及时将其反馈给临床医师进行修改，不断提高手术切口统计的准确性。

总之，医院要加强对手术切口分类统计的管理，规范手术切口分类标准，加强医生和相关工作人员的素质培训，提高病案填写质量和切口分类统计报表的准确性，为抗菌药物的管理提供准确数据。

[1] 邓应梅,赵琳,李蓓,等.关于手术病人无菌切口分类统计的探讨[J].中国病案,2013,14(12):37-38.

[2] 马静宇.手术切口分类和愈合等级界定[J].中国现代医生, 2008,46(1):145-146.

[3] 张旭,魏敬.手术切口分类愈合等级与统计的准确性探讨[C].海口:中国医院协会病案管理专业委员会第 16届学术会议论文集,2007: 294-297.

[4] 谢惠芳.病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准[J].河北医学,2007,13(10):1258-1259.

[5] 赵世峰.专项医嘱点评对我院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药的影响[J].中国药师,2013,16(5):715-718.

[6] 袁进,石磊,李健,等.本院清洁手术围术期抗菌药预防性使用现状调查[J].中国临床药理学杂志,2012,28(9):691-693.

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1673-5846(2015)08-0027-03

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