肿瘤多学科会诊的现状与展望

华长江(综述)，郝　虹(审校)

(解放军第八一医院全军肿瘤中心肿瘤外科，南京210002)



肿瘤多学科会诊的现状与展望

华长江※(综述)，郝虹(审校)

(解放军第八一医院全军肿瘤中心肿瘤外科，南京210002)

摘要：肿瘤研究、医学理念以及医疗技术的进步，催生了肿瘤多学科联合会诊模式的形成，其经历3个阶段的发展，已成为当今肿瘤医学资源整合的平台。该文分析了目前国内肿瘤多学科联合会诊方式的现状，评述了发展中存在的问题；归纳了国内外多学科联合会诊模式的评价意见。有效的多学科会诊(MDT)的主要特征包括：主持人和领导能力、团队协作文化、临床决策程序、会议的组织和实施。MDT的多元化、标准化和数字化是今后的发展方向。

关键词：多学科会诊；肿瘤；评价；整合治疗

整合治疗是21世纪治疗肿瘤的最佳模式，多学科会诊(multidisciplinary team，MDT)机制是落实整合治疗理念的最佳方式，在欧美医院其已成为肿瘤治疗的规范模式，目前国内正在推广应用。2012年美国临床肿瘤学会的年会主题是“合作战胜癌症”，认为恶性肿瘤的多学科综合诊断与治疗是永恒的主旋律。目前关于肿瘤MDT的研究从着重于论述专病的综合治疗模式，已经转到对MDT制度程序的研究，而制度和程序往往决定了MDT的成效以及推广应用。现将MDT研究现状和发展方向综述如下。

1MDT的产生

1.1肿瘤研究的必然结果肿瘤外科始于1809年Dowell切除9.9 kg的卵巢肿瘤[1]，现代肿瘤内科始于1946年Gilman和Philips将氮芥用于白血病的治疗[2](10)，而肿瘤放疗起步于1894年伦琴发现X线[2](1)，肿瘤的生物免疫治疗始于20世纪80年代。在肿瘤治疗手段单一的时代，分科体系有利于学科的发展，各分科体系自觉和不自觉的行为引导学科向纵深发展而不是横向发展[3]，但这样的发展模式又限制了肿瘤治疗的进一步拓展。近40年来，随着对肿瘤生物学特别是播散规律、微小转移的了解，各学科逐步认识到单一治疗的局限性。20世纪90年代美国率先提出“多学科综合治疗”的概念，MDT在肿瘤治疗中的作用已被国内外肿瘤学界的多数学者所认同，并列入美国国立综合癌症网的部分肿瘤指南，国内一些肿瘤专科医院和综合医院也进行了有益的尝试[4]。

1.2医疗理念发展的促进现代医学模式由“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变；医学服务从以疾病为导向的近代主流医学走向以健康及生活质量为导向的新型整合医学[5]；循证医学理念和个体化原则也逐步渗透到肿瘤的诊断和治疗中；肿瘤治疗的目标也发生相应的变化，从追求无瘤生存时间到在保持生存质量的前提下延长生存时间，乃至带瘤生存时间。这些变化引导肿瘤诊治理念发生颠覆性改变，这也要求诊疗方式随之变化。MDT顺应时代要求，融汇了各学科发展的新技术，贯彻循证医学的理念。从过去机械的多学科干涉，走向更理性的多学科干预；从追求专家个人明智的决定，转变为追求群体智慧的结晶；从零散的办法，到系统的序贯治疗方案。

1.3医疗技术发展的促进当今医疗技术飞速发展，不仅影像学检查手段多、肿瘤标志物检查种类多，治疗手段更是随着计算机技术的发展、新材料的应用而不断更新，包括分子靶向药物的研制、生物治疗技术的发展，各种诊治技术的深度和广度已不可同日而语。这促进了学科的迅速发展，但也从客观上造就了学科间的技术壁垒和专业偏见，容易造就“唯我独尊”的主观状态。肿瘤生物特性的广度要求各学科进行有机结合，以打破专业壁垒[6]。正如现代文明社会必须具备的边界意识[7]所要求的那样，不同领域和学科之间需要相互尊重彼此的规则，同时更需要交流与合作，而MDT就是一个很好的平台。

1.4资源整合的必然归途信息时代的社会竞争已不再取决于个人知识的积累速度，而是取决于资源整合的水平和能力，肿瘤MDT是一种医疗资源整合的社会活动[8]：整合医师团体和患者的共同目标，在准确评估患者状态的前提下，端正各方心态，确定恰当的治疗目标；整合各种医疗智力资源，采用多元非线性思维，把各方专家的意见整合为切合患者实际需求的序贯治疗方案；整合医疗技术资源，实现各种治疗手段的平滑衔接；整合患者的经济资源，根据经济条件，合理安排各治疗阶段费用，落实经济有效原则；整合医院的工作流程和制度，深化MDT理念，使MDT工作得到制度保障，得到持续发展的空间。

2MDT发展状况

2.1MDT阶段性发展MDT的形成历经了诸多阶段，这些阶段也是肿瘤综合诊疗理念深化的过程。MDT初级阶段，由感兴趣的相关学科的医师自发对某肿瘤的治疗进行学术讨论，共同发表学术观点；MDT实质性阶段，各学科感觉受益的医师，自觉不定期开展病例讨论，并逐步形成多学科团队；MDT的制度化阶段，医院行政领导给予MDT充分的肯定和引导，并加以制度化，提供空间、时间和政策上的保障，使之得到巩固和发展[9]。目前欧美国家已经开始了针对MDT影响因素、成效等方面的研究和评价工作[10-11]，以期使MDT深化。

2.2MDT形式的多样化在中国临床肿瘤协会2011年年会上，蒋国梁[12]指出，对肿瘤实施多学科综合诊治已成为医学界的共识，但是在临床实践中真正认真和全面实施多学科综合治疗的还不多。国内各个医院的情况不同，MDT也呈多样化发展。

2.2.1全院会诊的演化MDT标准在三甲医院评审中列出后，不少医院都在进行这方面的尝试，由医疗行政部门组织相关科室的医师针对肿瘤患者进行会诊讨论，并提出诊治意见。这种模式实际上是全院会诊讨论方式的一种演化，但这种方式无固定的组织形式对会诊人员的资质也没有明确要求，缺乏标准化操作，提供的诊疗意见质量不高，有的仅仅是为了达到评审标准而做的形式上的工作。

2.2.2松散的科间会诊虚拟的综合治疗诊所或中心化管理[13]，门诊患者由协调员安排到不同的专科医师会诊，住院患者由相关科室医师独自会诊并出具意见。这种方式形式上经过了多个相关科室的会诊，但是各专科意见独立，医师间缺乏互动沟通，缺乏意见的汇总和统一，容易使患者无所适从。

2.2.3单病种MDT这是目前比较流行的方式，以某肿瘤为目标的综合团队，围绕综合诊疗需要，进行各专科的有机组合，其组织结构、工作程序和标准比较完善，如结直肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肝癌的专病会诊中心[4,14-15]。这种形式有利于MDT方案的制订和跟进，较好地保证了患者的依从性，便于临床研究的开展和总结。单病MDT往往在大医院或肿瘤专科医院实施较好，国内首先是在华西医科大学附属医院开展的[4]，当然也有开设单病种病区的医院[16]。

2.2.4多病种MDT这是在单病种MDT的基础上，扩大了候选专家库，根据病情选择会诊专家。这种模式由于病种多，团队人员不固定，因而在MDT的组织方面磨合期比较长，相应的结果执行方面也存在类似问题，因此多病种MDT对协调员及主持人的组织能力都有比较高的要求。Lamb等[17]认为，组织者在面对不同肿瘤时，应当保持对团队成员选择的敏感性。这种模式在区域医疗中心的建设和发展中具有优势，能够相互促进[18]。

2.2.5MDT查房有学者在查房中采用了MDT方式[19]，还用于临床教学、研究生培养[20-21]。这种方式既对临床医师的肿瘤学知识提出更高的要求，又在医学生学习的初始阶段灌输了MDT理念，开拓视野，对于提高医学生临床思维能力以及解决复杂问题的能力有重要意义，有利于MDT团队的培养及MDT的推广。

2.3MDT的评价欧美医院已对MDT模式进行了回顾性和前瞻性的评价研究[10-11,22-23]。目前，国内也有了评价文章，其主要针对MDT的效果及决策平台的影响因素进行论述[24]。

2.3.1MDT的影响因素有证据表明，MDT并非都作出了优化的临床决策，且所有决策也不是全部执行[19,24-25]。Lamb等[23]针对患者的病史、放射和病理信息，主持人的工作效率，以及决策平台中外科、肿瘤科、放射、病理、护理等专家的贡献，包括协调员的作用进行了研究，认为外科医师的贡献、主持人的效率、病历资料、放射学信息的重要性比较突出。MDT虽然已被广泛接受和应用，但是在决策过程并未完整表述，尚无理想的MDT结构[25]。Lamb等[26]认为，团队状态和社会因素影响MDT的决策，远程医疗不会损害MDT的决策质量。Jalil等[27]认为，阻碍MDT决策形成的因素有临床资料不全、缺乏调查结果、关键成员缺席等；非技术因素有与会专家的态度、成员关系、协作程度、讨论的公开性，包括医疗体制和社会因素等，而优化这些因素可明显提高MDT的质量。

2.3.2MDT的效果评价有效MDT的主要特征包括以下几点：主持人和领导能力、团队协作文化、临床决策程序、会议的组织和实施[28]。欧洲一组多中心数据表明，MDT的有效率为55%~100%，平均86.3%，执行率为74%，不执行的原因是患者拒绝或出现病情变化以及治疗医师因素[29]。Lamb等[26]报道了更低的数据，27%~52%的病例未在MDT讨论中取得结果。陆明等[24]报道304例患者的MDT情况发现，完全执行率为62%，其中手术执行率为53.5%、化疗执行率为64.2%、放疗执行率为44.6%，全部执行者达到预期的96%，而部分执行者达到预期的37.5%。有研究认为，使用自我评估法有助于MDT的发展[30]。

2.3.3MDT成员评价MDT的成员包括外科医师、主持人、肿瘤内科、放射科、病理科以及护理团队等，协调员的工作关系到团队的效率；外科医师和肿瘤科医师对决策形成的贡献最多，护理人员和协调员最低，其余人员介于两者之间[29]。在一组MDT数据中，66.9%的主持人是由外科医师担任的[25]。团队的肿瘤学、解剖和生理学知识以及基础研究能力、同行评审和领导技能是需要加以培训的。

2.3.4MDT的病源分类欧美国家MDT的病源以初发病例为主，Strong等[31]报道的上消化道MDT病例中，复发而重新讨论者仅占29/304。陆明等[24]的报道中，复发病例占1/4(77/304)，13例参加第2次MDT，2例参加第3次MDT。我国患者流动性大，而MDT理念未能普及，很多初诊患者失去了MDT机会，因此复发者的MDT需求必定增加。

2.4MDT应用推广的难点MDT的知易行难现象国内外都有，但国内更为严重。国内诸多肿瘤专家陆续评述了MDT在应用推广中的难点问题[3,32]。

2.4.1领军人才的缺乏肿瘤的多学科综合治疗并非是各个治疗手段的简单叠加或轮番使用，而是要根据肿瘤的生物学行为、患者的生理与功能状态、肿瘤的发展阶段，取各科所长，以达到有机结合[32]。因此，MDT需要一个能横向把握多学科知识，具有综合治疗理念、基础研究经验以及具有转化性研究实践经历，能够对不同治疗手段进行合理运用与衔接，对临床医师具有领导力的复合人才。主持人需要具有多学科管理理念和经验，具备足够的权威性和号召力，能以科学指南为基础，团结带领多学科团队，打破学科壁垒，真正体现以患者为中心，让患者在合适的时间段得到最佳治疗。

2.4.2医疗体制的弊端目前，我国临床医学教育的模式仅局限于专业形式的培养，学科交融不够，缺乏与真正MDT模式相适应的教学方式。各自为政是以治疗手段为分科体系的一大特点，有意无意夸大各自手段的作用，同时贬低其他手段的作用也是这种分科体系的特点[32]。在目前的医疗体制下，医院之间、科室之间的竞争很激烈，本应采用MDT模式的中晚期肿瘤患者被单一治疗手段所取代，经济利益左右治疗手段的选择。这种体制不仅阻碍了医疗技术的提高，而且危害了患者的健康，是恶性肿瘤科学和规范治疗的极大障碍[32-33]。

2.4.3MDT制度的滞后在《三级综合医院等级评审标准实施细则(2011年版)》中，明确要求新诊断的肿瘤病例必须接受医院内部的联合会诊以制订综合治疗方案[34]。但在具体操作流程和标准方面未予明确，因此容易出现各自为政的情况。有的医院制订了多学科联合会诊管理制度，但对于MDT的概念和要求理解不同，在会诊形式、工作程序等方面差异较大。出现上述情况最根本的原因在于缺乏一种有效的制度来保证MDT的开展和实施[24]。在MDT不断推进的背景下，各种模式的尝试必然会推动各级制度的建设，也只有在行政管理制度和经济政策的支持下，MDT才具有生命力，才能够不断完善和发展。

3MDT的发展方向

3.1组织的多元化MDT的功能要求其组织内部成员平等参与、共同协作以保证浓厚的学术氛围，确保讨论中的思想碰撞。因此，保持组织结构的扁平化、维持MDT的活力、不断提高团队成员参与度以及护理团队和社会工作者的加入，都符合21世纪公众参与式医学[4]的走向要求。

3.2模式的多样化我国医院众多，地域文化差异较大，因此MDT的形式也应因地制宜，只要符合综合治疗原则、把握MDT的基本要求，达到制订个体化最佳方案的目的即可。专病MDT模式正在逐步深入，而多病种MDT模式的适应性较强，更有利于综合医院的运作和推广。

3.3程序的规范化随着国内对MDT的重视以及三甲医院评审的推动，其工作程序必然越来越规范。对各类人员的职责、工作程序、文书规范以及档案、随访管理等方面进行制度化建设，特别是规范讨论意见的汇总程序是MDT是否有效的标志性工作。中华医学会胰腺癌学组的MDT共识形成了纲要性文件，程序的细化对工作具有指导作用[35]。

3.4内容的标准化MDT在影像学诊断、组织学和细胞学诊断、病理分期和状态评价、治疗方案、康复建议、随访要求等方面必须符合肿瘤综合治疗的原则和要求，在格式条款上标准化。

3.5形式的数字化在MDT实践中，国外有将临床决策支持系统用于MDT[11]，国内已经有医院在医院管理系统中加入了MDT模块[36]。这种数字化趋势，不仅能够提高MDT的工作效率，而且可用于MDT的统计和自我评价，其对MDT的制度建设也是一种更高层面的支持。区域肿瘤资料的共享有助于减少因资料不全而导致MDT失败，为远程MDT创造了条件[37]。

4小结

肿瘤MDT的产生，既是医学技术发展的结果，也是当今资源整合潮流的产物。肿瘤MDT的开展及其规范化任重而道远，影响其成败的因素已经超出了单纯的医学范畴，因而大力推广MDT理念，加强医院内部的制度建设，培育高效的MDT团队，提高MDT决策的执行率，是肿瘤事业发展的当务之急。同时MDT组织的多元化、模式的多样化、程序的规范化发展，是MDT形式数字化的基础。

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The Present Situation and Prospect for Oncology Multidisciplinary Team

HUAChang-jiang,HAOHong.

(DepartmentofTumorSurgery,CancerCenter，No.81HospitalofPLA,Nanjing210002,China)

Abstract：The advance of cancer research, medical phylosophy and medical technology has lead to the formation of cancer multidisciplinary joint consultation model,which has gone through three developmental stages,and has become a platform to integrate these resources in oncology.Here is to analyze the developmental process of tumor multidisciplinary team(MDT) in China,and make comments on the problems in development,and sum up the evaluations for the mode of MDT at home and abroad. The main characteristics of an effective MDT include: host and the skill of leadership, the culture of teamwork, clinical decision making procedures,organization and implementation of conferences.Diversification,standardization and digitization is the prospective future in MDT.

Key words:Multidisciplinary team； Oncology； Evaluation； Integrated therapy

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.018

中图分类号：R730.58

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)03-0431-04

收稿日期：2014-03-17修回日期：2014-08-13编辑：郑雪