构音障碍强化训练对脑梗死患者构音障碍的影响

李延萍，杨春琴，杨 莉，杨宇绒，张盼盼，梁 红

(延安大学附属医院康复医学科，陕西延安 716000)

构音障碍是指无生理、神经系统或任何解剖等方面的原因引起的不能正常产生标准的言语声，是脑卒中患者常见的并发症，约15%的脑卒中存活者有不同程度的构音障碍［1］，多发于儿童［2］。构音障碍患者主要表现为社会交流能力显著降低和言语清晰度显著降低。严重影响患者的正常生活。已有许多研究证明，增加训练频率或者延长训练时间等强化构音障碍训练均可以改善脑卒中患者的言语功能。尽管构音障碍很常见，但是临床上对此的研究仍然很少，因此，本文探讨了构音障碍强化训练对脑梗死患者构音障碍的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2014年6月来我院治疗的脑梗死患者68例，男性42例，女性26例。年龄22～75岁，平均年龄52岁。病程1～6个月，平均病程2.5个月。采用随机数表法将68例患者分为观察组和对照组，每组34例患者。两组患者年龄、性别、病程等临床资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

选择标准:(1)经磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)或临床X线电子计算机断层扫描(computer tomography，CT)检查证实，并符合脑卒中诊断标准［3］;(2)存在不同程度的运动性构音障碍;(3)病情稳定，生命体征稳定，意识清晰;(4)发病前能够进行正常的语言交流;(5)无与脑卒中无关的构音障碍性疾病;(6)自愿参加本项研究。

排除标准:(1)有严重的精神功能障碍或认知功能障碍;(2)有失语症或听理解障碍;(3)有构音障碍训练或康复训练禁忌证;(4)不积极配合训练。

1.2 方法 两组患者均进行相同的常规治疗，治疗过程均在医院内完成。(1)对照组:对照组患者只采用改善微循环、抗凝血、降低颅内压及抗感染等常规治疗，且若患者存在凝血和感染等症状时仍然进行功能训练。(2)观察组:观察组患者在采用常规治疗的基础上采用构音障碍强化训练，进行构音障碍强化训练中不对患者进行如吞咽训练和针对面部瘫痪治疗等影响发音的治疗。每日2次，每次30 min，每周5 d，持续2周。(3)具体构音障碍康复训练内容［4］:①松弛训练:痉挛型构音障碍的病人，往往有咽喉肌群紧张，同时肢体肌肉张力也增高，通过放松肢体的肌紧张可以使其相应地放松。比如进行足、腿、臀的放松，腹胸和背的放松，手和上肢的放松，肩、颈、头的放松;②下颌抬高训练:a、尽可能大的张嘴，使下颌下降，然后再闭口。缓慢重复5次后休息。以后加快速度，但需保持上下颌最大的运动范围。b、下颌前伸，缓慢的由一侧向另一侧移动，重复5次后休息;③口腔运动功能训练:使患者做园唇、碰唇、张嘴、唇齿轻咬等动作，训练发音时双唇的控制能力。同时练习水平和上下方向的伸舌动作，有时还配合卷舌运动;④感觉刺激:用一小块冰由嘴角向外上沿颧肌肌腹向上划，并可刺激笑肌，由下向嘴角划去，时间3～5 s，反复刺激，其作用可立即出现，但持续时间短，其机制是刺激温度感觉器，冲动通过纤维到达中枢神经，肌梭的敏感性增加，神经肌肉兴奋，肌肉收缩;⑤触觉训练:将患者的手放在健康人的喉部，感受健康人说话时喉头的震动并体会声音强弱与喉头震动的关系。使患者通过感觉来模仿和练习发声;⑥呼吸发音训练:a.治疗师数1、2、3时，病人吸气，然后数1、2、3病人呼气，以后逐渐增加呼气时间直到10 s。呼气时尽可能长时间的发“s”、“f”等摩擦音，但不出声音，经数周的练习，呼气时发音达10 s，并维持这一水平。b.一口气数1、2、3逐步增至10，对一些配合不好的病人或病重的病人可让他对着镜子先深吸气，然后哈气。c.做上肢举起或划船动作，增加肺活量，双臂上举时吸气，放松时呼气，协调呼吸动作。d.使患者做一些发声游戏，例如吹大风车、吹气球、蜡烛等。以此训练患者吸气时用力的程度和大小。当患者学会自如呼吸时，还需训练患者控制气流和使用声带的能力;⑦音素训练:训练患者的元音和辅音发音。训练元音时，先学习a，u，e，然后学习i，o，v。训练辅音时按照患者的自身病情进行训练;⑧音节训练:对元音和辅音相结合训练，巩固所学的音素发音。其次进行音节、单词、短语和句子等训练;⑨读听练习:使患者反复读，反复听，诱导其将声音和语言逐渐结合;⑩利用生物反馈技术，把声音信号变为视觉信号可加强病人对自己语言的调节。

1.3 观察指标 对比两组患者训练前、后言语清晰度和Frenchay评定分数，训练后的临床疗效。

言语清晰度评定［5］:采用言语清晰度字表法对患者进行评定。由2名专业人员对患者较易出现的200个语音单词进行审听，逐一核对2名专业人员所听清楚的语音，并与字表逐一核对，计算出患者正常发音占总字表字数的百分比，取2名专业人员所听结果的平均值。

构音障碍评定［6］:采用改良的Frenchay构音障碍评估法对患者进行测试。测试内容包括呼吸、反射、舌运动、唇运动、软腭运动、颌运动、喉控制和言语理解等8个项目和29个分测试，每个测试分为5个级别的评分标准，为了方便统计，采用计分制统计测试结果，a、b、c、d、e 级分别为 4、3、2、1、0 分。将患者29个分测试的分值相加得出患者Frenchay评定总分值。

疗效判定:(1)痊愈:恢复言语功能，言语清晰且能够正确表达个人意识;(2)显效:言语基本清晰，能够表达基本个人意识;(3)有效:发音得到改善，但仍存在错误构音状态;(4)无效:发音不标准，仍然存在构音固定状态;(5)总有效率=痊愈率+显效率 +有效率［7］。

1.4 统计学分析 应用SPSS19.0软件对数据结果进行统计学分析，计量结果用(±s)表示，两组定量数据的比较采用独立样本t检验，两组计数资料的比较用χ2检验，以P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者治疗前后的言语清晰度 构音障碍训练前，观察组患者的言语清晰度为(57.15±15.95)%，对照组患者的言语清晰度为(51.31±22.95)%。构音障碍训练前观察组患者言语清晰度与对照组患者无差别，差异无统计学意义(P＞0.05)。构音障碍训练后，观察组患者的言语清晰度为(82.54±19.89)%，对照组患者的言语清晰度为(73.00±14.66)%。构音训练后两组患者的言语清晰度均优于训练前，比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者在构音障碍强化训练后言语清晰度显著优于对照组患者，两组间差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的言语清晰度比较

2.2 两组患者训练前后Frenchay评定分数 构音障碍训练前，两组患者Frenchay各项指标评定分数比较两组间差异不具有统计学意义(P＞0.05)。构音障碍训练后，观察组患者的Frenchay评定总分数为(88.69 ±13.14)分，对照组患者的 Frenchay评定总分数为(77.38±13.97)分。构音训练后两组患者的Frenchay评定总分数均优于训练前，比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者构音障碍训练后的Frenchay各项评定分数显著高于对照组患者，比较两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表2 两组患者训练前后Frenchay各项评定分数比较(±s)

表2 两组患者训练前后Frenchay各项评定分数比较(±s)

项目 观察组 对照组t P总分 治疗前 59.85 ±19.34 59.27 ±19.18 1.211 0.265治疗后88.69 ±13.14 77.38 ±13.97 2.583 0.010反射 治疗前 6.85 ±3.34 7.15 ±3.05 1.593 0.153治疗后 9.77 ±2.24 8.85 ±2.34 2.467 0.015呼吸 治疗前 4.15 ±1.95 4.23 ±1.42 0.614 0.537治疗后 6.15 ±1.91 5.69 ±1.18 2.386 0.018唇运动 治疗前 10.69 ±2.87 9.92 ±2.53 1.078 0.356治疗后 15.31 ±2.02 12.38 ±3.02 2.103 0.037舌运动 治疗前 10.46 ±4.59 12.08 ±2.53 0.755 0.467治疗后 17.92 ±2.69 14.92 ±3.80 2.330 0.020颌运动 治疗前 6.69 ±1.89 5.69 ±1.70 0.718 0.473治疗后 7.38 ±0.77 6.31 ±1.32 2.193 0.033软腭运动 治疗前 7.69 ±2.75 8.69 ±1.49 0.826 0.436治疗后 9.85 ±1.28 9.54 ±1.33 2.275 0.024喉控制 治疗前 8.31 ±5.02 8.85 ±3.58 1.254 0.252治疗后 12.62 ±3.10 11.85 ±3.21 2.291 0.019言语理解 治疗前 5.31 ±1.11 5.46 ±1.06 1.628 0.143治疗后9.54 ±1.09 7.85 ±1.15 2.318 0.022

2.3 两组患者临床疗效 构音障碍训练后，比较两组患者临床疗效，观察组患者总有效率为85.3%，对照组患者总有效率为64.7%，比较两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者强化训练后临床疗效显著优于对照组患者，见表3。

表3 比较两组患者临床疗效/n(%)

3 讨论

构音障碍是指由于神经病变、收缩力减弱或运动不协调、与言语有关的肌肉麻痹所致的言语障碍。多发于神经系统疾病中，如果患者未得到积极的功能训练，就会错过康复的最佳时期，严重影响患者的生活质量。目前多项关于脑卒中患者康复强化训练的研究都着重于对患者康复治疗疗效的观察［8］，且多数文献所涉及的强化训练均为在常规治疗的基础上增加每日1次的语言训练。本文将进行每日2次的构音障碍强化训练的患者与不进行构音障碍强化训练的患者进行对比，结果显示，采用高强度的构音障碍强化训练能够有效改善脑卒中患者的构音功能，提高患者的言语清晰度。

本文研究结果显示，观察组患者在构音障碍强化训练后的言语清晰度、临床疗效和Frenchay评定总分数显著优于对照组患者。已有的多数文献将Frenchay评定按照等级来划分，本文将其改为计分制，能够更明显的表现患者训练前后的变化。文中研究结果显示，高强度的构音障碍训练能够显著改善脑卒中患者的唇运动和舌运动。这与多数文献报道的关于增加言语训练可以改善脑卒中患者构音障碍的结果一致［9］，这是由于构音强化训练对于患者唇运动、舌运动、呼吸和喉部控制的训练比较具体和形象，使患者能够快速掌握正确的训练方法并且能够标准的进行练习。同时观察组患者在构音强化训练过程中的反复训练能够达到增加肌力，降低肌张力的效果。有研究指出，高强度的康复训练能够更好的刺激相关基因和蛋白的表达，促进大脑更快形成新的通路，加速患者的恢复过程，同时构音障碍强化训练中采用的多次训练能够有效刺激相关蛋白和基因的表达，从而促进大脑形成新的通络或者将过去相对封闭的通路开放，促进突触效率，加速r功能的恢复［10］。因此在对患者进行构音障碍强化训练的过程中，应当注重循序渐进，引导患者从形成构音动作——自发正确发音——熟练正确发音——多元化发音。逐步恢复健康。同时，在治疗过程中，强化训练人员应当热情、亲切，积极建立可信任的关系［11］;强化训练人员应当保证训练时间中患者神智清晰，无认知障碍等;强化训练人员应当加强与患者和其家属的沟通，认真为她们讲解康复训练的具体方法，消除患者思想上的顾虑，鼓励患者积极配合治疗;强化训练人员也应当不急不躁，认真负责的指导患者进行训练，经常给予患者适当的鼓励，增强患者的自信心。另外，患者的自我监督和参与治疗的动力是影响预后的重要因素。使用录音机可使患者认识到自己的言语缺陷，鼓励患者尽可能地自我判断，有利于自我纠正。治疗中所用的材料应尽可能有趣，与患者的生活有关，激发患者的兴趣。同时，医院方面应当加强对强化训练人员的培训工作，以期使康复训练的效果达到更好。

综上所述，构音障碍强化训练较常规构音障碍训练能够更有效的改善患者的训练效果。应在临床上进一步推广和使用。

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