采用卵圆形桥体改善桥体龈端龈乳头形态

丁泽生，唐旭炎，沈 军，何 熔

(1.安徽医科大学口腔医学院，安徽 合肥 230032;2.安徽医科大学附属口腔医院，安徽省口腔疾病研究中心实验室，安徽合肥 230022)

伴随着牙齿的缺失，就会出现牙槽骨的吸收，牙周正常解剖形态的丧失，缺牙区牙槽黏膜会变得平坦，牙龈乳头形态消失，牙槽嵴变窄，甚至会被被覆黏膜覆盖，最终成为松软的牙槽嵴，此形态若不加以处理和改变而制作修复体，则桥体龈缘与邻牙之间就会存在三角形间隙，俗称“黑三角”［1-2］。那么如何在前牙美学区域解决这个问题并修复缺失牙，对口腔医生来说是一个挑战。

在修复中，临床遇到的患者往往由于种植费用昂贵和需手术操作而选择传统的固定义齿修复。国内对于卵圆形桥体报道的的文献较少，国内学者多集中在对固定桥桥体组织面的形态和材料研究，前牙区桥体形态大多选择为改良盖嵴式，材料为全瓷或烤瓷，有利于牙槽黏膜健康［3-5］。国外学者多选择延期挤压牙槽黏膜，对桥体下黏膜病理学改变研究较多［6-7］。

临床上患者来就诊时，往往由于残根或残冠无法保留而选择拔除。拔除后等待3个月时间再来修复，则牙槽嵴已平坦，在前牙区修复影响美观。国内外对拔牙后即刻制作卵圆形桥体挤压龈乳头形态报道较少。本文通过此种方法解决2个问题，一是解决延期修复后黑三角的形成，二是解决拔牙后缺牙影响患者美观。

1 资料与方法

1.1 材料和器械 造牙粉自凝型(上海)，义齿基托树脂Ⅱ型(自凝型)(上海)，分离剂(上海)，翡翠齿科藻酸盐印模材料(天津)，医用模型石膏粉(安徽)，贺利氏牙科模型石膏(上海)，氧化锌丁香油水门汀(上海)，DMG硅橡胶印模材料(德国)。

1.2 研究对象 选择10例(男3例，女7例，年龄20～40岁，均知情同意)的前牙欲拔除的患者作为研究对象。纳入标准:(1)X线片示牙槽嵴高度未明显降低，两侧基牙根尖未见异常影像;(2)两侧的基牙没有牙周疾病;(3)患者不愿接受采用种植修复而采用固定桥修复。

1.3 实验步骤 两侧基牙常规备牙，翡翠齿科藻酸盐印模材料取模，医用模型石膏粉灌模，拔除患牙。

石膏硬固后，在石膏模型上去掉欲拔牙石膏，红笔标记出桥体龈缘的位置和形态，与两侧基牙龈缘相互协调。

用雕刻刀沿着标记线刮除深约1.0 mm的窝，似卵圆形［8］。然后在石膏模型上涂上一层分离剂，并用气枪均匀轻吹干。

选择与患者基牙颜色接近的造牙粉，造牙粉与义齿基托树脂Ⅱ型混合制作临时冠桥，等待临时冠硬固后调磨其形态。

在患者口腔中试戴制作完成的临时冠，修整桥体龈端龈缘形态，完成后抛光临时冠。

选择氧化锌丁香油水门汀将临时冠黏结在两侧基牙上。

嘱患者试戴 2周、1、3、6、12月复诊评价美学修复效果。并记录以下指标:牙龈指数［9-10］和牙龈乳头水平高度［11-12］。

1.4 评价标准 牙龈指数分0～3度。0=无炎症:牙龈健康;1=轻度炎症:牙龈颜色有轻度改变并出现轻度水肿，探针不出血;2=中度炎症:牙龈颜色发红，水肿光亮，探诊出血;3=重度炎症:牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血的倾向。

牙间乳头高度分0～Ⅳ度。0度=无牙间乳头;I度=牙间乳头未达到接触点长度1/2;Ⅱ度=牙间乳头超其1/2但未达到接触点;Ⅲ度=牙间乳头充满邻间隙达到接触点;Ⅳ度=牙间乳头超过接触点。

1.5 病例 见图1～10。

2 结果

拔牙后患者均无不良感受，拔牙创愈合良好，对修复效果感到满意。1年随访，桥体龈缘形态良好，缺牙区黏膜未见异常。10例患者中，8例患者牙龈指数为0度，2例为1度;9例患者牙龈乳头水平高度为Ⅲ度，1例为Ⅱ度。见表1。

表1 10例患者1年后牙龈指数(GI)和牙龈乳头水平高度

3 讨论

随着医疗水平的进步和患者审美意识的提高，对缺失牙的修复一方面要满足功能要求，另一方面兼顾美观需求［13］。在前牙区，修复对这些要求更加的严格。目前种植技术日趋成熟，已满足了前牙缺失患者的美观和功能两方面要求，但是由于种植的费用比较昂贵和需要手术操作而仍然倾向于选择传统的固定修复。

以前修复缺失牙时，修复医生往往关注的是基牙的条件，如有无牙体和牙周疾病，牙齿的形态和颜色。而对缺失牙修复时的桥体龈端形态没有给予足够的关注。对于牙龈健康、形态正常的缺牙区，一般修复效果较好，而当其形态异常时则效果较差。临床上缺牙较长时间，平坦的牙槽嵴不加以处理和改变而直接制作修复体，则桥体龈缘与邻牙之间很容易形成三角形间隙，俗称“黑三角”。这样不但影响美观，而且易积存食物残渣导致口腔异味。因此在修复前牙时，必须高度重视固定桥桥体龈缘的形态，才能制作出美学修复体。鉴于此本文通过制作卵圆形桥体，借助其挤压之力在一定时间里使拔牙窝黏膜发生形态上的改变，达到美学修复的目的。

运用这种方法的优点有:拔除患者的患牙以后，制作卵圆形桥体，可以保持患者的面部美观、语言和咀嚼功能;戴上临时冠可以有保护伤口、压迫止血、减轻患者疼痛、促进伤口愈合的作用;拔牙后戴上临时冠，恢复了生理性功能刺激.可防止废用性萎缩，减缓牙槽嵴的吸收。

初戴时注意事项:24 h内吃流质或半流质食物，防止刺激伤口，造成患者疼痛;患者应定期复查。由于牙槽骨吸收，卵圆形桥体会与牙槽嵴之间出现间隙，应及时进行重衬和调整咬合，防止间隙影响美观和积存食物。

固定桥的质量以及远期疗效与桥体龈端的密合程度密切相关。桥体龈端与牙槽嵴顶黏膜之间既不能有缝隙，也不应压迫黏膜，应轻微接触［14］。如果桥体龈端与牙槽嵴顶黏膜间有微小间隙，可造成菌斑聚集，仅靠刷牙很难保持牙齿清洁，则导致口腔局部组织炎症。相反如果桥体龈端与牙槽嵴顶黏膜接触过紧，牙槽黏膜则承受较大的压力，影响黏膜血液循环，持续一段时间就会引起牙槽黏膜炎症性的改变，甚至造成黏膜褥疮性溃疡和牙槽骨吸收［3-5，15］。在本方法中，挤压初期黏膜会出现炎性反应，复诊时可以磨除桥体组织面少许自凝塑料，经过一段时间挤压后，黏膜逐渐适应到稳定期时，黏膜基本无炎症。

牙龈健康时，牙龈组织是由环绕牙齿颈部边缘的游离龈，延伸到膜龈联合线的附着龈，以及附着龈根方的牙槽黏膜组成。游离龈的根向延伸方向是从龈缘向秞牙骨质界延伸，它环绕牙颈部轮廓线一周。它的高度和龈沟的深度相同(1～2 mm)，厚度因人而异。牙齿颊舌面的牙龈较薄，邻面牙龈较厚。附着龈是牙周组织中从游离龈的最底端延伸到膜龈联合线的部分。它通常是粉红色的，和鲜红色的牙槽黏膜区别明显。附着龈表面被覆的是角化上皮，所以特别适合承担咀嚼和刷牙产生的冲击力量。附着龈的高度不定，它和牙齿在牙弓中的位置及肌内在颌骨上的附着点有关。牙槽黏膜有相当丰富的血供，被覆非角化上皮，牙槽黏膜呈现暗红的颜色和光泽的表面。健康的牙龈组织紧密地附着于其下方的硬组织上。牙龈厚度从附着龈到游离龈逐渐变薄，决定着其形态。牙周组织健康时，牙龈边缘和其下方的牙槽嵴均沿着釉牙骨质界的波浪状弧线走行。颊侧牙龈的位置相对于邻面区更偏向根方。牙龈的外形和其下方骨嵴的走行相呼应，呈现出这种典型的波浪状边缘，也因此在邻接区形成明显的牙龈乳头形态。牙龈乳头的形态在前牙区相对尖锐，在磨牙区较低平。牙龈的波浪状形态不仅取决于牙齿在牙弓中的位置和排列，同时也受牙齿形态和邻牙邻接区位置的影响。

本临床试验中，2例患者出现牙龈轻度炎症，主要是因为患者口腔卫生差，未保持良好的口腔卫生。1例出现牙间乳头超其1/2但未达接触点，主要是口腔患者口腔卫生一般，相邻两个修复体之间邻接点偏向切端。Tarnow等［12］首先研究发现:两个天然牙之间当牙冠邻面接触点到牙槽嵴顶的距离不大于5 mm时，龈乳头的存在率为98%;当距离升至6 mm时，存在率却降至56%;距离为7 mm时，仅有27%的人存在牙间乳头。

经挤压后，拔牙窝区黏膜发生一定的形态学改变。对于拔牙后，卵圆形桥体对牙槽黏膜及牙槽骨的组织学变化有待于进一步研究。

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