急性心肌梗死后新发房颤与继发恶性心律失常临床相关性分析

范婷婷，许邦龙

(安徽医科大学第二附属医院心血管内科，安徽合肥 230601)

心房颤动是急性心肌梗死后较常见并发的心律失常，易致血流动力学障碍，使病情加重，是急性心肌梗死预后不良的表现，许多实验都表明新发房颤与心肌梗死后死亡风险增加有关，近年来逐渐受到临床医师的高度重视。同时恶性心律失常的发生也是导致患者死亡的重要原因［1-2］，目前已有动物实验证实急性心肌梗死后新发房颤与恶性心律失常间的相关性［3］，而对于人类急性心肌梗死后新发房颤与继发恶性心律失常风险间关系仍为少数，此文就此进行分析。

1 材料和方法

1.1 对象 收集从2012年11月到2013年10月在安徽医科大学第二附属医院心内科住院首次确诊为急性心肌梗死(ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死)且生存期大于1年的患者共188例，其中心肌梗死后未并发房颤者120例，并发房颤者68例，在本次住院期间接受急诊冠状动脉造影+支架植入术。人均住院7 d以上，住院期间持续心电监护，人均随访1年，观察分析急性心肌梗死后并发房颤与主要终点事件(发生室性心动过速、恶性心动过缓)风险的临床相关性。其中，在急性心肌梗死后，如在随访期间有确定房颤发作心电图者可直接纳入房颤组，有恶性心律失常发生心电图客观证据者，直接归入终点事件发生组。

剔除标准:(1)甲状腺功能亢进或心瓣膜病;(2)原有心房颤动史;(3)原有心功能不全的病史;(4)随访1年内再发心肌梗死、非心律失常性心源性休克、再次靶血管血运重建及死亡的患者。

1.2 方法 患者住院7 d内及出院后半年、1年分别联系患者至医院复查，采用Drager心电监护系统，配有心律失常自动记忆和回放功能。随访期间患者入院后常规连续心电监护3～5 d，每天至少1次回放并记录心律失常情况，判断有无房颤及恶性心律失常发生。

1.3 分组 房颤组:既往无房颤病史，急性心肌梗死后随访1年内发生房颤的患者(包括持续性房颤和非持续性房颤)。

非房颤组:既往无房颤病史，急性心肌梗死后随访1年内无房颤发生的患者。

1.4 终点事件 室性心动过速:持续性室速(大于30 s，心室率每分钟大于125次)及非持续室速(30 s内发生15个以上室速，心室率每分钟大于125次)。

恶性心动过缓:心室率每分钟低于30次，时间超过8 s。

1.5 统计学方法 所有数据使用SPSS19.0统计软件进行分析。主要统计指标均进行正态及方差齐性检验。根据实验数据的性质，正态分布的计量资料采用(±s)表示。两组间资料比较用两独立样本t检验，偏态分布计量资料以中位数和四分位数表示，两组间资料比较用非参数检验(Mann-Whitney U-test);计数资料以例数和百分数表示，两组间资料比较用χ2检验。将单因素回归分析中与房颤有相关性的因素纳入COX回归分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人群之间一般特征的比较 非房颤组与房颤组之间心功能分级、合并高血压病及糖尿病、左主干病变(LMS)、三支血管病变有显著性差别，而性别、年龄、吸烟史、体重指数、1支或2支血管病变无显著性差别(表1)。

2.2 术后随访 所有入选患者住院期间及随访一年中新发房颤者68例(36.2%)，余120例(63.8%)为未新发房颤者。随访1年发现，共有28例恶性心动过缓事件，42例室性心动过速事件，比较分析表明，在校正心功能分级及合并疾病等混杂因素影响后，急性心肌梗死后新发房颤与继发恶性心律失常风险增加相关。

2.3 急性心肌梗死后新发房颤与恶性心律失常的发生率间关系 急性心肌梗死后新发房颤组中恶性心动过缓(22.1%)的发生率与无新发房颤组中恶性心动过缓的发生率(10.8%)比较，差异有统计学意义(P=0.038)。急性心肌梗死后新发房颤组中发生恶性快速型心律失常(30.9%)的发生率与无新发房颤组中发生恶性快速型心律失常的发生率(17.5%)比较，差异有统计学意义(P=0.034)，见表2。

表1 两组人群的基本特征/n(%)

表2 术后随访1年内出现恶性心律失常情况

对患者随访12个月，应用Kaplan-Meier法生存分析，急性心肌梗死的新发房颤组中，恶性心动过缓和室性心动过速发生的风险在急性心肌梗死后的2至5个月内呈稳定增长，见图 1、2。

2.4 急性心肌梗死后新发房颤与恶性心律失常发生风险相关性的COX回归分析 调整糖尿病病史、高血压病病史、心功能分级、血管病变支数、左主干病变因素(这些因素在房颤与非房颤组中是存在差别的)后，COX分析结果:急性心肌梗死后新发心房颤动和恶性心动过缓是有相关性的(HR 2.36［1.068 ～5.109］，P=0.034)。急性心肌梗死后新发心房颤动和室性心律失常是有相关性的(HR 2.019［1.063 ～3.836］，P=0.032)。

3 讨论

房颤是急性心肌梗死后常见的持续性心律失常，可能与急性心肌梗死后左房缺血、左房压力增高、RASS系统激活及慢性心肌纤维化有关［4-5］，同样急性心肌梗死后并发恶性心律失常也一直是人们关注的问题，而恶性心律失常仍是急性心肌梗死后患者猝死发生的重要原因［6］，在各种恶性心律失常也一直是人们关注的问题，而恶性心律失常仍是急性心肌梗死后患者猝死发生的重要原因［6］，在各种恶性心律失常中室性心动过速占50% ～90%，恶性心动过缓占10% ～40%［7-9］，而急性心肌梗死后新发心房颤动预示着随后发生恶性心律失常的风险增加，其原理可能与心肌梗死后心肌重构及心肌疤痕组织的形成有关［9-12］。我们目前大多研究都是以急性心肌梗死后新发房颤可能诱发的心血管终点事件为目的，而很少以单纯恶性心律失常为目的，本研究发现急性心肌梗死后新发房颤的患者本身冠心病的危险因素、冠脉血管病变程度均较非房颤组明显升高，新发房颤与继发恶性心律失常间的相关性，也提示急性心肌梗死患者新发房颤后需定期随访，密切观察发现可能出现的恶性心律失常。

本研究发现急性心肌梗死后新发房颤与恶性心律失常间关系密切，在所有188例急性心肌梗死后存活者中，新发心房颤动的患者约68例(占36.2%)，余120例系未并发心房颤动者，同时房颤组并发恶性心动过缓与室性心动过速的风险均高于非房颤组，急性心肌梗死后新发心房颤动组中恶性心动过缓的发生率为22.1%(15/68)，多因素COX回归分析中显示房颤组恶性心动过缓发病风险明显升高(HR 2.36［1.068 ～5.109］，P=0.034)，且恶性心动过缓的发病时间集中在急性心肌梗死后5个月内。急性心肌梗死后新发心房颤动组中室性心律失常的发生率为30.9%(21/68)，多因素COX回归分析中显示房颤组室性心动过速的发病风险明显升高(HR 2.019［1.063 ～3.836］，P=0.032)，且室性心动过速发生时间集中在急性心肌梗死后5个月内。因此急性心肌梗死后新发心房颤动与其继发恶性心动过缓和室性心动过速风险增加明显相关，急性心肌梗死后新发房颤与恶性心律失常间密切的关系同样预示着心源性猝死风险的增加。

本研究发现急性心肌梗死后新发房颤及室性心动过速的发生率均偏高，与本研究中样本量少和随访中患者的依从性有关，部分患者急性心肌梗死后因无明显心悸、胸闷、胸痛症状再发，未正规随诊。

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