冠心病患者血清脂蛋白(a)和冠状动脉斑块特点的超声研究

李小娟

(河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北张家口 075000)

冠心病(CHD)具有高病发率与高死亡率的特点，由冠状动脉粥样硬化而引起，不仅影响生活质量，而且严重时危及生命健康安全。冠心病病理主要表现为动脉粥样硬化。血清脂蛋白(a)［Lp(a)］属于脂蛋白家族，具有特异抗原性，独立代谢，在血栓形成及动脉粥样硬化起关键作用，通常干扰脂质代谢与纤溶系统［1］。尽管对于血清Lp(a)水平与CHD的关系的内在机制不甚清楚，但有关横向研究表明，血清Lp(a)水平升高会在病程发展中增加冠心病发生的概率，反映出血清Lp(a)可能是冠心病的独立危险因子。本试验分析300例入院患者近四年来冠状动脉造影结果与血脂检测，探讨血清Lp(a)在冠心病方面的诊断意义及与冠状动脉病变程度之间的联系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 资料 本研究为回顾性研究，纳入对象为2009年10月—2013年10月经冠状动脉造影检查确诊为冠心病的患者200例，其中男128例，女72例，年龄39～69岁，平均(55±14)岁。

1.1.2 分组 根据临床症状及实验室检查分为ACS组(急性冠状动脉综合征)109例，其中男61例，女48例，年龄42～69岁，平均(55±16)岁。CAD组(稳定性心绞痛，stable)91例，其中男51例，女40例，年龄41～69岁，平均(54±16)岁。同时纳入临床常规检查及冠状动脉造影阴性，主诉有胸部不适或不典型胸痛受检，但可除外冠心病的病患为CON组(对照组):100例，其中男55例，女45例，年龄40～68岁，平均(53±15)岁。

1.1.3 基线比较 三组间病患年龄、性别、合并疾患、抽烟史等差异比较无统计学意义(P＞0.05)。纳入病例所均经常规心电图、B超声心动图及血生化检查，并排除合并严重心衰、恶性肿瘤、瓣膜性心脏病、严重肝肾功能不全、重症感染、甲状腺疾病、风湿、外周动脉粥样硬化性疾病者，近期无重大应激手术、创伤。

1.2 方法

1.2.1 血脂指标测定 300例住院患者均清晨空腹抽取静脉血3 mL于行冠状动脉造影术当天。经由日立7600全自动生化仪进行血脂检测。血清Lp(a)采用免疫比浊法测定。

1.2.2 冠状动脉造影检查 所有患者均采用Seldinger技术经桡动脉或股动脉穿刺后应用西门子数字减影血管造影机行多体位冠状动脉造影，与此同时，定量分析冠状动脉狭窄程度，(思创科技ST-DDSs医学影像工作站v3.1计算机定量分析系统QCA)，数据应用IVUS对冠状动脉粥样斑块进行定性和定量分析。本组纳入病例的冠心病包括冠状动脉中主支血管中的左主干、左前降支、左回旋支血管以及右冠状动脉中至少有一支血管狭窄。

定量分析:测量病变部位及参考部位的管腔面积、血管外弹力膜面积、斑块最厚处直径、斑块面积及对侧斑块最薄处直径。对斑块形态的检测，以血管重构指数和偏心指数为指标。经超声后可得到整个血管面积和管腔面积，前者减去后者即为斑块面积;斑块最大厚度减去最小厚度及与最大厚度的比值即为斑块偏心指数(EI)，结果EI＜0.5时，一般认为向心性斑块;结果EI≥0.5，为偏心性斑块，即大部动脉粥样硬化斑块的特征。狭窄部位与参照部位的整个血管面积的比值为血管重构指数(RI)，RI≥100为正向重构(扩张性重构)，RI＜100为负向重构(缩窄性重构)。

定性分析:根据斑块的声学特点分为均质和不均质回声斑块，其中前者包括低回声、等回声及强回声。后者内部包含强、中、低回声。

1.2.3 统计学分析 数据由专人统一录入，应用统计软件SPSS 13.0对数据进行统计分析，计量资料表示为均数±标准差，分析前均进行正态性及方差齐性分析，多组间整体比较为单因素方差分析，并用t检验及LSD检验进行两两分析。计数资料比较则采用χ2检验。相关分析采用Pearson直线相关。当P＜0.05时，表示有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清Lp(a)水平比较 三组间血清脂蛋白水平差异有统计学意义(P＜0.05)，ACS组血清Lp(a)水平显著高于stable CAD组(P＜0.05)，stable CAD 组 Lp(a)水平明显高于CON组(P＜0.05)，两两比较差异均有统计学意义。见表1。

表1 三组血清脂蛋白水平比较 (mg·L-1，±s)

表1 三组血清脂蛋白水平比较 (mg·L-1，±s)

组别 例数 Lp(a)F P ACS 组stable CAD组CON组109 91 100 310.98 ±35.98 212.05 ±36.59 108.54 ±36.62 807.57 ＜0.05

2.2 ACS组和stable CAD组定量检测结果比较 两组间斑块面积、管腔面积、斑块偏心指数及血管重构指数有统计学差异(P＜0.05)，但基本测量参数血管外弹力膜面积无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组间基本测量参数比较(±s)

表2 两组间基本测量参数比较(±s)

ACS组 stable CAD组t P外弹力膜面积/mm216.65 ±3.51 16 ±3.01 0.244 0.819管腔面积/mm2 5.64 ±0.20 6.89 ±0.06 -10.44 ＜0.05斑块面积/mm2 12.81 ±0.99 9.59 ±0.96 4.033 0.016偏心指数 0.62 ±0.13 0.56 ±0.15 2.931 0.004血管重构指数106.17 ±19.87 89.89 ±20.63 5.669 ＜0.05

在检测斑块组织后发现，stable CAD组患者冠状动脉病变处以不均质回声斑块为主(P＜0.05)，ACS组冠状动脉病变处以均质回声斑块为主。见表3。

表3 斑块组织定性检测结果比较

2.3 相关性分析结果 血清Lp(a)水平与软斑块面积百分比(r=0.336，P ＜0.05)、偏心指数(r=0.164，P=0.02)、血管重构指数(r=0.314，P ＜0.05)呈正相关。见表4。

表4 相关性分析

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，通俗的称为“冠心病”［2］。但是冠心病的定义可能更为广义，包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞的一切疾病［3］。WHO将冠心病分为5大类:无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性心绞痛和急性冠状动脉综合征［4］。

血清脂蛋白Lp(a)本质上为一种胆固醇，由载脂蛋白A与低密度的脂蛋白通过二硫键联接而成，以溶解组织血管内血块为主要功能，能促进形成动脉粥样硬化，与心绞痛、脑溢血、心肌梗死成正相关［5］。有文献表明血清Lp(a)可加重患者冠状动脉粥样硬化病变［6］，而如果血清Lp(a)水平降低，患者出现冠状动脉粥样硬化病变的风险会随之下降［7］。本组所结果显示，200例患者中，对照组患者的血清Lp(a)的水平明显低于试验组患者。随着冠状动脉粥样斑块稳定程度降低及冠心病病程的加重，检测到Lp(a)水平逐渐升高，结果也显示stable CAD组血清Lp(a)水平低于ACS组，正常组血清Lp(a)水平低于stable CAD组，反映出Lp(a)在动脉粥样硬化斑块的形成、恶化及破裂过程中有重要作用。

ACS病理改变主要表现为粥样硬化斑块破裂，并伴血栓形成。斑块破裂的基础是因斑块较多脂质、较薄纤维帽及炎性细胞浸润。ACS可见大斑块面积、偏心斑块及正性重构;stable CAD组可见小的斑块面积、负重构［8］。在研究中分析发现stable CAD组斑块面积、偏心指数、重构指数均小于ACS组;斑块性质与冠状动脉重构类型相关:正性重构有缓解症状的特征，但软斑块主要存在于正性重构的冠状动脉，其性质不稳定性，极易破裂;而负性重构虽使症状加重，但硬斑块主要存在于负性重构的冠状动脉，其性质相对稳定。由结果可看出stable CAD组脂质软斑块面积百分比小于ACS组。证实了斑块性质、直径、组成与冠心病的稳定程度密切相关，ACS组斑块的不稳定性增加，易于破裂。

IVUS的有创性、操作的复杂性，制约了其在临床的广泛开展。本次试验发现，血清Lp(a)水平与血管内超声斑块的稳定性及定性定量分析指标密切相关，并与斑块的软斑块的百分比、偏心指数及血管重塑指数呈正相关。Lp(a)具有多种生理功能，包括炎症反应和促进凝血机制增加等，推断可能参与斑块的破裂，从而增加冠状动脉急性事件的发生概率。ACS组血清Lp(a)水平明显高于其他两组，证明血清脂蛋白Lp(a)与冠心病病程的发展有关联性，同时与患病程度呈正相关的关系。初步证实血清Lp(a)水平的升高在预测发生急性冠状动脉事件及斑块的易损性方面具有潜在价值，另外Lp(a)的检测比较容易操作［9］，对临床预测斑块稳定性有潜在诊断价值。在治疗方面，对于冠心病患者在检测到Lp(a)逐渐升高时，需密切监测，积极稳定斑块以及降低斑块破裂的发生率。

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［8］程京华，宫剑滨.冠心病患者冠状动脉介入术前后血清氧化脂蛋白(a)水平变化［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2014，28(3):227-228.

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