护理干预对结核性胸膜炎患者中心静脉导管胸腔引流效果及治疗依从性的影响

曾 琼，林代琼，卓贤静，卢桂华，李 静

(四川省内江市第二人民医院，四川内江 641000)

结核病是一种慢性传染性疾病，在我国的发病率呈逐年上升趋势，患者总数仅次于印度，居世界第二，其中肺结核中超过6.8%的患者耐多药，而患者规则服药率仅为59%［1］。肺外结核占结核总数的比例在逐年上升，约占肺结核的5% ～30%［2］。结核性胸膜炎是肺结核的V型。由于结核性胸膜炎会产生大量积液，胸腔内积液挤压肺及心脏会导致患者气促、胸闷、端坐呼吸，以及胸膜黏连、胸膜肥厚、包裹性胸腔积液形成等［3］，因此，对于结核性胸膜炎，需要在进行正规抗结核治疗的同时及时除去胸腔积液。本组研究以2009年1月—2013年1月在我院接受中心静脉导管胸腔引流的72例结核性胸膜炎患者为研究对象，分为干预组和对照组，实施不同的护理措施，观察两组患者胸腔引流的效果及其治疗依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例病例均为2009年1月—2013年1月期间我院确诊的结核性胸膜炎住院患者，其中男性39例，女性33 例，年龄17～74岁，平均(43.2 ±10.1)岁，病程(12.5±3.7)d。患者肺部影像学(CT)检查显示为单侧或双侧中等量或中等以上量的胸腔积液，实验室检查血液及胸水结核抗体阳性，结核菌素试验阳性。按照随机数字表法，将患者分为干预组和对照组两组，其中干预组纳入病例38例，对照组纳入病例34例，两组患者年龄、性别、病程等一般情况比较见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 治疗方法 两组病例均给予2SCEHRZ/4HR方案积极进行抗结核规范治疗，必要者给予保肝及糖皮质激素治疗。所有患者依据超声(或CT)确定的位置，行胸腔积液中心静脉导管引流术，当引流液连续2 d少于50 mL并经胸腔B超(或CT)证实无积液后，可考虑适时拔管。

1.3 护理方法 对照组:入组后为患者建立健康管理档案，包括患者个人信息部分，住院期间治疗及护理部分，出院后随访部分三部分，按阶段录入患者相关信息，每月进行随访1次。所有患者在规范抗痨治疗的基础上，按照常规护理并做好出院随访。干预组:在对照组的基础上，由专人(即健康管理师)负责对患者从认知、心理、饮食、用药等方面进行一对一护理干预，出院后每月随访2次。具体干预措施如下。

1.3.1 认知干预 开展结核病防治专题健康教育讲座，向患者及家属普及结核病的基本知识，如传播方式、临床表现、检查方法、用药原则、治疗周期、药物副作用、饮食保健方法等。根据患者情况，进行集体宣教、个人咨询、专栏宣传、多媒体教学或通过现身说法进行教育，形式多样，内容可以按照患者入院、诊治、转归等过程，循序渐进、分时间、分阶段地实施，并给每位患者发放结核病防治知识宣传手册，帮助患者提高对结核病的认识，使每位患者对自己的病情、治疗方案、治疗周期都有一个比较清晰的认识，能够明确的意识到疾病的危害性和积极配合进行正规治疗和护理的重要性，纠正病情好转就可以随便停药或减少用量的错误认识，主动按照治疗要求规范用药，增强患者治疗依从性，减少该病对药物的抗药性。

1.3.2 心理干预 患者入组后对患者心理情况进行评估，通过和患者本人或家属沟通了解和把握患者的心理状况，分析患者可能存在的心理问题，找出患者痛苦、担忧、顾虑以及导致依从性不好的原因，并逐一进行分析。护士根据患者的具体情况，通过个别交谈、多次沟通、耐心解释等进行针对性的心理安慰和心理疏导，使患者正确对待疾病，逐渐解除心理包袱，使患者能够克服心理压力，树立战胜疾病的信心，保持稳定的情绪，积极主动的配合各种治疗。

1.3.3 用药干预 抗结核治疗必须遵循“早期、联用、适量、规律、全程”的用药原则，一般开始治疗2个月，随后根据病情再巩固治疗4～7个月［4］。护士要帮助患者明确使用药物的名称、用法、用量、不良反应、不规律用药的危害等。所有患者都要依据治疗方案联合使用药物，必须按时、按量服用，不能擅自停药、减药，并说明各种药物服用后可能出现的情况，如过敏、肝功能损伤、胃肠道不适、口唇发麻、耳鸣、眼花甚至贫血，服用利福平的患者眼泪、大小便颜色均为橘红色等。患者出院后，护士通过电话、邮件或微信等方式对患者的服药情况进行定时随访，督导患者规范治疗，服药期间1个月复查1次肝、肾功能及胸部X光检查。

1.3.4 饮食干预 入组后，护士要根据患者的身体状况、饮食状况及辅助检查的结果评估患者营养情况，结合患者营养问题制订个性化的营养计划，并对家属进行营养知识宣教，嘱患者多食用高热量、高蛋白的饮食，如鱼、猪瘦肉、牛肉、羊肉、鸡蛋、鸭蛋等，每天在基本饮食的基础上再加餐2次。对于经济条件较差的患者，可以将两种或几种营养价值较低的食物按比例搭配食用。

1.3.5 中心静脉导管胸腔引流术护理干预 术前向患者详细告知置管引流的目的，治疗效果以及可能会出现的各种并发症，首先让患者内心接受这种治疗方法，然后再告诉患者如何配合置管引流，如正确的体位，不要吃太饱也不能饿，避免大声说话或剧烈咳嗽。做好患者的工作以后，护士做好完善的术前麻醉药品、器械等准备工作。置管过程中要密切监视患者血压、心率、体温等生命体征，置管后妥善固定，准确标记置管深度，勤观察置管位置及穿刺点，定期消毒、更换敷料。嘱患者多取半坐卧位，以利于引流液排除，并经常变换体位，防止胸膜黏连。定时观察引流管，保证导管不脱落、不打折、通畅无阻，记录引流液的的颜色、引流量等。

1.4 观察指标 观察两组患者一次性置管成功率、置管后不良反应、胸水消失时间、住院天数，出院时对自拟的结核防治知识问卷和护理满意度度调查表对患者健康知识和服务满意度进行调查，满分均为100分，结核防治知识90分及以上为达标。出院后随访两组患者至疗程结束。疗程结束后采用Morisky服药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale 8-item version，MMAS 8-item version)对患者遵医行为进行评估，该量表克朗巴哈α系数为0.64［5］，由8个与服药是否规律相关的问题构成，每个问题1分，满分为8分，得分＜6分为依从性低，得分6～7分为依从性中等，得分8分为依从性高。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析。观测资料中的计量资料，以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料则采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，干预组一次性置管成功率达到92.1%(35/38)，置管后发生2例疼痛、2例引流管堵塞(10.5%，4/38)，对照组有29.4%的患者置管均在2次或以上，两组一次性置管成功率差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组发生疼痛、导管脱落、导管堵塞、胸膜黏连等不良反应共9例(26.5%，9/34)，置管后不良反应发生率高于干预组，但是差异没有统计学意义(P＞0.05)。置管引流后，干预组平均胸水消失时间、总住院天数、均明显短于对照组(P＜0.05)。见表2。出院时干预组健康知识达标者32例(84.2%，32/38)，满意度评分达到(92.5±4.2)分，和对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05或0.001)。治疗依从性调查显示，干预组依从性高者达到50.0%(10/38)，对照组依从性高者仅23.5%(8/34)，两组治疗依从性比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表2 不同护理措施对结核性胸膜炎胸腔引流疗效的影响

表3 两组患者健康知识达标率、满意度及治疗依从性

3 讨论

结核性胸膜炎是一种可以治愈的慢性传染性疾病，患者若能积极配合治疗，并按照相关措施加以防范，完全可以降低疾病对患者及其周围人群的影响［6］。在目前还没有更为有效的方法可以在短期内治愈结核性胸膜炎的前提下，通过护理手段将治疗措施与患者主观能动性相结合，是解决治疗手段实施困难、患者依从性不良、长期疗效不佳的一种有效思路［7］。本组研究从彻底治疗结核性胸膜炎的角度出发，通过有效的护理干预手段，将中心静脉导管胸腔引流的效果尽可能最大化，也将患者对结核治疗的依从性提高到最佳水平，通过护理手段达到改善结核病治疗效果的目的。

3.1 护理干预对结核性胸膜炎胸腔引流疗效的影响 结核性胸膜炎患者因炎症导致胸腔积液，及时除去胸腔积液对防止纤维蛋原沉淀在胸膜导致胸膜黏连、胸膜肥厚等一系列并发症有重要意义［8］。与传统的反复穿刺抽胸水的方法相比，中心静脉导管胸腔引流具有穿刺次数少、胸膜反应以及气胸发生率低、不易损伤脏器、操作简便易行、可长期留置、持续引流、引流速度可调可控以及引流彻底等诸多优势［9］。但是，该方法在临床实践中受到了一定的限制，因患者对结核性胸膜炎的认识和重视度不足，内心对该病的治疗有各种担忧和顾虑，不能积极参与治疗，加之一些护理人员操作不熟练、不能指导患者配合手术操作，置管时反复穿刺，置管后对引流管扭曲、弯折、脱落、堵塞等现象不能有效干预，严重影响了中心静脉导管胸腔引流的效果［10］。

本组72例行中心静脉导管胸腔引流治疗的患者中，实施综合护理干预的患者组一次性置管成功率92.1%，在相同的操作者以及相同操作方法下置管，对照组由于患者对置管引流认识不足，不能积极接受置管带来的不适和痛苦，术中配合不良，影响置管过程，有29.4%的患者需要置管2次或以上。干预组置管后不良反应发生率(10.5%)也较对照组(26.5%)低，但是差异没有统计学意义(P ＞0.05)，这可能和本组病例较少有关。经过治疗，干预组平均胸水消失时间较对照组短了0.8 d左右，而总住院天数缩短了4.8 d左右。这提示，护理干预措施对改善中心静脉导管胸腔引流的效果确有明显的作用，通过提高患者治疗信心，改善患者不良心理，使之积极配合治疗，再辅以优质的营养支持，治疗效果可以得到明显提高，引流天数和住院天数明显缩短。

3.2 护理干预对患者健康知识、治疗满意度及治疗依从性的影响 结果显示干预组患者结核病防治相关知识达标程度较高(84.2%，32/38)，出院后继续对患者进行随访督导用药，干预组患者依从性高者达到50.0%(19/38)，能够较规则服药的患者达到81.6%(31/38)，超过文献报道的抗结核治疗依从性平均水平［1，5］。上述结果提示，如果仅仅对结核性胸膜炎病患者进行抗常规结核病防治知识宣传，但是如果不对从患者心理、认知等方面进行干预并配合良好的监督、督导措施，多数患者真正掌握的结核防治知识仍然较少，对疾病的重视程度不够，患者仍然不能坚持服药、遵医行不良。

在研究中也发现，实施上述护理干预措施需要护理人员具备较好的沟通能力，有耐心和亲和力，熟悉传染病患者心理，才能在护患之间建立融洽的关系，减少研究病例的脱落、提高患者出院后随访督促的效果。本组所有参与的健康管理师全部经过统一培训，合格后参与研究，通过进行本研究，他们在改善医患关系、提高护理水平方面获得了锻炼和提升。

综上所述，对实施中心静脉导管胸腔引流的结核性胸膜炎患者进行综合护理干预，能改善胸腔引流效果，提高患者治疗依从性，有利于从根本上提高抗痨治疗的效果。

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