分析医院病案管理中存在的问题及对策

陈晓琛

山东省莱芜市人民医院，山东莱芜271100

分析医院病案管理中存在的问题及对策

陈晓琛

山东省莱芜市人民医院，山东莱芜271100

目的探讨医院病案管理中的问题及解决对策。方法收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的病案，对其检查后，将问题找出，并制定相应的解决方案。结果180份病历资料中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。结论医院病案管理主要存在内容质量和管理质量两方面问题，医院管理者应强化病案管理意识，完善病案管理制度，将病案管理实现规范化、专业化发展。

病案管理；信息技术；问题分析；管理建议

病案管理指的是在法律要求范围内对医疗全部过程的病案记录进行保存、分类、使用等起到监督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，将信息技术引入医学领域病案管理作为体现医院信息管理水平的重要指标，病案管理在医院的职能也发生了巨大的改变，涉及到治疗、科研、保险等各个领域。能够有效的使用信息技术管理病案，实现医疗信息系统从单纯的经济化管理到全方位的医疗管理的重大转变，真正做到数据共享，达到医院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最终目标，但是目前电子病案管理还存在着各种不足，面临着多种问题。该研究旨在分析该院病案管理工作中存在的不足，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院2013年10月—2014年10月的180份有问题的住院病历资料，科室分布：儿科35份，妇科43份，外科48份，内科54份。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，对180份存在问题的病历资料进行认真检查，找出其中存在的问题，并制定相应的解决方案。

2 结果

180份病历资料存在的问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，其中107例（59.44%）为内容质量问题，73例（40.56%）为管理质量问题。内容质量问题包括首页书写混乱（8.89%）、病程记录不规范（16.67%）、书写潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、护理记录不规范（10.56%）等；管理质量问题包括归档不及时（7.78%）、保管不严格（11.11%）、节约不规范（9.44%）、工作失误（8.33%）、深加工不规范（3.89%）。见表1。

表1 病案管理问题分布情况

3 讨论

3.1 病案管理问题发生的原因分析

该研究结果显示：病案管理问题主要体现在内容质量和管理质量两方面，内容质量问题包括首页书写混乱、病程记录不规范、书写潦草、病案涂改、护理记录不规范等；管理质量问题包括归档不及时、保管不严格、节约不规范、工作失误等。深入分析这些问题，发现这些问题的产生主要与以下因素有关。

3.1.1 病案管理意识薄弱首先是领导不够重视，认为病案管理工作技术性不强，工作量少，导致人员设备配置不足，管理制度不健全，病案管理意识薄弱。部分人员忽视病案的重要性，认为医生会诊过程中，病案的内容也可以同样从病人身上获得，导致他们疏于对于病案的管理，出现书写不及时、病程记录存在拷贝现象等，大大降低了医院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度难以落实，有些制度即使落实了也对医师起不到什么大的作用，举例来说，一份不达标的病历扣十块钱的奖金，对工作人员来说根本没有感觉。另外还有病案复印、查阅、借出的流程监管不健全的问题，导致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理设备配置不科学微缩技术、光盘存储技术、条形码技术等需要先进的技术设备，各个部门存在资源配置不平衡，部分部门设备资源不足，导致管理工作不能高效进行。

3.1.4 管理人员素质参差不齐管理人员素质参差不齐。部分管理人员缺乏对信息技术知识、电脑技能的掌握，在实际操作中出现问题，部分管理人员病理知识，自身专业不高，很多都是其他专业转行未经过培训就参与工作，不能很好地实现分类管理，协助治疗。

3.2 加强医院病案管理的对策

针对病案管理问题的发生原因，可从以下方面采取措施，强化管理，以提升病案管理质量。

3.2.1 强化病案管理意识的培养加强医院整体对病案管理工作的认识，认识病案管理工作在医疗体系中的重要地位，医疗病案统计的数据对于医院部门乃至上级卫生部门都有重要的参考作用，为科研部门的分析工作提供完整有效的资料，并且为医院领导提供入院人数，诊疗付费情况，此数据可用来分析医院的经营情况，并根据实际情况对医院进行改善，而且对于病人而言，病案是工伤、评残、医疗事故鉴定的重要依据，而且，随着现代人健康意识的加强，很多人都会选择保留一份病历作为自己的健康档案，方便自己观察了解自己的身体状况，对于以后的就诊提供主要的依据，也是医疗保险的参评主要依据。虽然进入计算机管理，但社会的需求和发展，使病案室的工作量日益增多，所以坚持对于病案管理的重要性培养是加强病案管理建设的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明确化，从整理、分类、编入、调阅、质量控制等责任分别落实到人身上，签订责任书，从而增强工作人员的责任心。对于病历内容书写不完整、不规范的，以及化验结果不及时回报的，都要返回到科室进行补充修改，加强管理人员与医生护士的紧密联系，不清楚的地方要请教医生，把病案的问题都放在提交前去完成，保证病案的质量。配置专业的内外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核复查，如果发生问题，则及时通关病历管理人员进行补充修改调整，避免病历上架前一些严重错误的出现。

保证病历及时归档，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地复印病历，将会对患者报销、转院、理赔、等工作带来很大的支持，整体提高医院的工作质量水平。

3.2.3 加强病案管理硬件设备的配备病案管理中引进条形码自动识别技术、光盘技术、无纸病案技术、缩微技术、录音听打系统等先进技术和设备，实现大量病案资料的交叉检索。不仅要求每个部门都有相关的计算机设备，而且要求加强病案管理部门的设备配置,加大投入，并且要求设备及时更新，定期维护，保证设备的正常运行[3]。

3.2.4 加强管理人员素质建设管理工作需要多方面的技能，病案的开放性和各个方面的利用价值，都在本质上要求了病案工作人员的素质的进一步提升，病案工作管理人员不仅需要了解管理方面的知识，还需要掌握基础的病理知识，并且需要熟练使用设备，熟练操作相关的工作软件[4]。

首先要求病案工作人员每年都要进行继续医学教育培训，有条件的应多参加病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，掌握国际国内发生的新病种和新的医学动态，有助于工作的开展和进步，加强基础病理的学习，并通过与医师护士的交流不断提升自己的医学水平。

其次要注重加强电脑知识的培训与更新，不会操作电脑就等于无法实现病案管理的信息化，这对于熟悉传统制度的工作人员无疑是一个新的挑战，不会电脑操作就跟不上现代医学管理发展的步伐，就会被时代淘汰，知识和技能的更新不仅是对工作人员的要求，也是工作人员完成工作的个人意识的体现。

每年轮流安排一位优秀员工外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，开阔了眼界，而且还可以补充很多专业知识，掌握和了解了病案管理发展的新动态，对提高业务能力是个极大的促进[5]。

综上所述，病案管理是占医院管理工作中的很大一部分比重，病案管理从最初的纸质病案到当今的光盘、索引、条形码等信息化的管理技术，正反映了病案管理工作不断进步不断发展的趋势，相信通过不断的制度改进，不断的探索，未来的病案管理工作一定会越来越规范越来越完善。

[1]李军,邢珺,周晓玲，等.病案管理规范化之思考[J].中国病案,2010,11(6): 11,6.

[2]黄锋,陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):192-194.

[3]陈丽英,魏秋丽.绩效考核在病案管理中的应用[J].中国病案,2014(4): 4-6.

[4]何艺,高红,周文庆，等.基于数字化的病案管理流程重组[J].中国卫生质量管理,2012,19(6):42-44.

[5]赖丽文,王逸纯,赵淑媛，等.现代化信息技术在病案管理中的应用[J].中国病案,2014(4):34-36.

Analysis of Problems and Countermeasures of Hospital in Medical Record Management

CHEN Xiaoche
The People's Hospital of Laiwu City，Laiwu，Shandong Province，271100，China

ObjectiveTo investigate the hospital medical record management problems and solutions.Methods180 a problem of medical records collected in our hospital from 2013 October～2014 year in October,the inspection,the problems found,and formulate corresponding solutions.Results180 copies of medical records in 107 cases(59.44%)as the content of quality problems, 73 cases(40.56%)for the management of quality problems.ConclusionThe hospital medical record management there are mainly two aspects content quality and management quality,hospital managers should strengthen medical record management awareness, improve medical record management system,the medical record management to realize the standardization,specialization development.

Record management;Information technology;Analysis;Management recommendations

R19

A

1672-5654（2015）01（b）-0057-02

2014-10-13）

山东省莱芜市（271100）。

陈晓琛（1982-），女，山东莱芜人，助理馆员，本科，研究方向：病案管理与卫生信息管理。