老年颈部淋巴结阴性甲状腺乳头状癌患者发生Ⅵ区淋巴转移的影响因素

老年颈部淋巴结阴性甲状腺乳头状癌患者发生Ⅵ区淋巴转移的影响因素

杨春江涂群飞余磊涛

(南昌大学第二附属医院甲状腺外科，江西南昌330006)

摘要〔〕目的探讨颈部淋巴结未转移(cN0)甲状腺乳头状癌(PTC)老年患者发生中央区淋巴结(CCLN)转移的影响因素。方法回顾性分析2008年1月至2013年1月在该院甲状腺外科行甲状腺癌根治手术+CCLN清扫术的378例cN0PTC患者的临床资料。根据患者术后是否发生CCLN转移，将其分为CCLN转移组198例以及CCLN无转移组180例，分析CCLN转移数目与原发病灶临床分期的关系，应用单因素及Logistic多因素回归模型对影响cN0PTC患者术后CCLN转移的危险因素进行分析。结果随着原发病灶T分期的增加，CCLN转移个数显著增加，两者呈正相关(r=0.452，P=0.000)。经单因素分析显示，肿瘤直径(χ2=23.343，P=0.000)、原发病灶临床分期(χ2=60.538，P=0.000)、术前病灶个数(χ2=63.996，P=0.000)、单侧癌灶位置(χ2=12.544，P=0.000)、甲状腺乳头状微灶癌(χ2=6.376，P=0.012)、包膜侵犯(χ2=50.032，P=0.000)与cN0PTC患者术后CCLN转移显著相关。Logistic多因素回归模型分析显示，病灶侵犯包膜、原发病灶T3期、病灶位于甲状腺下极为cN0PTC患者术后CCLN转移的独立危险因素。结论cN0PTC患者术后CCLN转移率较高，临床应重视cN0PTC患者术后中央区淋巴结清扫，以降低患者术后CCLN转移率，提高患者生存质量。

关键词〔〕颈部淋巴结；甲状腺乳头状癌；中央区；淋巴转移

中图分类号〔〕R73〔文献标识码〕A〔

第一作者：杨春江(1970-)，男，硕士，副主任医师，主要从事甲状腺研究。

甲状腺乳头状癌(PTC)恶性程度低，患者经积极治疗后预后效果较理想，但PTC术后中央医淋巴结(CCLN)转移发生率较高约为20%～90%〔1，2〕。目前国际上普遍认为对于肿瘤直径>1 cm的PTC患者行甲状腺次切除或全切除手术可有效清除病灶，并一致认为中央区是PTC术后转移的第一站〔3〕。美国甲状腺协会(ATA)指南明确指出〔4〕，对于术前经影像学检查或细针穿刺高度怀疑或证实为cN1的患者术后应行CCLN淋巴结清扫。然而目前对于术前检查提示为淋巴结未转移(cN0)PTC患者的术后是否应行淋巴结清扫及清扫时机、范围在国内外仍存在一定争议。本文将行甲状腺癌根治手术治疗的cN0PTC患者临床资料进行回顾性分析，并探讨影响老年cN0PTC患者CCLN转移的危险因素。

1资料及方法

1.1临床资料选取2008年1月至2013年1月在本院甲状腺外科收治的首诊cN0PTC患者，纳入标准：(1)患者病例资料完整；(2)术前经影像学、病理组织学确诊为cN0；(3)患者均行峡部切除或甲状腺腺叶切除手术+CCLN清扫术；(4)均签署知情同意书。排除标准：(1)只行根治手术，术后无行CCLN清扫术者；(2)再次手术者；(3)行气管淋巴结清扫术后未发现淋巴结者。(4)预计生存期<6个月者。经筛查后共有378例cN0PTC患者符合入组要求，其中男218例，女160例，年龄15～75〔平均(42.32±3.45)〕岁。cN0诊断标准：(1)患者触诊时未发现肿瘤的淋巴结，淋巴质地柔软；(2)影像学诊断为肿大的淋巴结<1 cm。

1.2方法对确诊为单侧cN0PTC患者应用甲状腺癌根治手术+同侧CCLN清扫，对于确诊为双侧cN0PTC患者可采用甲状腺全切除+双侧CCLN清扫。对于单侧cN0PTC患者如发现双侧CCLN肿大时则需行双侧CCLN清扫。切除的组织经常规快速切片后送至病理室检查。

1.3术后随访所有患者术后1、3、6～9个月时行颈部彩超及甲状腺球蛋白(Tg)检查，检查结果异常者每3～6个月复检1次，检查结果正常者可6～12个月复检1次。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行χ2检验、等级资料相关性分析、单因素分析和Logistic回归分析。

2结果

2.1术后病理结果所有患者术后经冰冻切片病理分析确诊为PTC，结果与术后病理检查相符。其中单侧病灶202例(53.44%)，双侧176例(46.56%)；PTC 178例(47.09%)，甲状腺乳头状微灶癌(PTMC)122例(32.28%)，PTC与PTMC共存 78例(20.63%)。52例(13.76%)合并淋巴细胞甲状腺炎；68例(17.99%)肿瘤侵犯甲状腺包膜。198例(52.38%)术后检查明确为淋巴结转移，其中106例(28.04%)为PTC颈部淋巴结转移；92例(24.34%)为PTMC颈部淋巴结转移。根据国际抗癌联盟(UICC)第6版中对甲状腺癌的诊断标准：T1期 158例(41.80%)，T2期102例(26.98%)，T3期 88例(23.28%)，T4期 30例(7.94%)。患者中央淋巴结个数为0～12个，平均(2.12±0.32)个。术前病灶个数>3个 142例，肿瘤直径0.5～8 cm，平均(3.85±0.47)cm。

2.2原发病灶T分期与CCLN转移个数的关系与T1～T2期患者相比，T3～T4期患者淋巴结个数显著增加，两两比较差异显著(χ2=12.896，P=0.000)。随着原发病灶T分期的增加，CCLN转移个数显著增加，两者呈正相关(r=0.452，P=0.000)。见表1。

2.3影响PTC患者术后CCLN转移的单因素分析肿瘤直径、原发病灶临床分期、术前病灶个数、单侧癌灶位置、PTMC、包膜侵犯与cN0PTC患者术后CCLN转移显著相关(均P<0.05)。见表2。

表1　原发病灶T分期与CCLN转移个数的关系( n)

表2　影响PTC患者术后CCLN转移的单因素分析〔 n(%)〕

2.4影响cN0PTC患者术后CCLN转移Logistic多因素分析病灶侵犯包膜、原发病灶T3～T4期、病灶位于甲状腺下极为cN0PTC患者术后CCLN转移的独立危险因素。见表3。

表3　影响cN0PTC患者术后CCLN转移Logistic多因素分析

3讨论

PTC是一种恶性程度较低，预后相对较理想的恶性肿瘤，患者经恰当的治疗可获得良好的生存质量及生存期，但局部淋巴结转移是影响PTC预后的重要因素〔5〕。cN0PTC尽管颈部淋巴结阴性，但临床约20%～50%cN0PTC患者术后可发现明显的淋巴结转移〔6〕。因此患者如首次治疗方法不当，则可增加患者术后肿瘤颈部淋巴结转移的发生率。但目前关于cN0 PTC患者是否需行颈部淋巴结清扫术及其清扫范围在国际上仍存在一定的争议。在欧美相关国家认为〔7〕，可在颈部淋巴结出现转移并经临床病理确诊后在行颈部淋巴结清扫，而日本相关学者则认为〔8〕在未出现明确的淋巴结前行预防性淋巴结清扫术可降低PTC患者术后淋巴结转移发生风险。近年也有学者认为〔9〕上述两种观点存在偏颇，前者给予了癌细胞生长、进展的机会，而后者对机体创伤较大，并可增加患者甲状腺旁、喉上神经、喉返神经损伤机会，降低患者术后生存质量。近年越来越多证据表明〔10〕，CCLN是PTC患者淋巴结转移的第一站，对PTC患者行CCLN清扫术具有如下好处：(1)初次手术，生理解剖结构清晰，可确保清扫范围彻底；(2)原发病灶与CCLN清扫术同时进行，可缩短手术时间，对患者创伤性小，且不会影响甲状腺功能及外观；(3)患者日后如在颈侧区发生淋巴结转移，则不需要再对其行CCLN清扫，从而可避免术后解剖结构不清或粘连对甲状腺旁及喉返神经造成的损伤。

尽管本研究中肿瘤直径大小经矫正后被排除，但目前公认肿瘤直径≥4.0 cm时存在包膜侵犯〔11〕，因此仍需将其考虑为淋巴结转移高危因素。甲状腺包膜是PTC侵犯周围组织的主要途径，侵犯包膜型PTC患者预后较其他类型差，患者颈部淋巴结转移率极高，本研究结果与张浏阳等〔12〕报道结果的相似。陈锐等〔13〕认为导致甲状腺包膜PTC患者术后高淋巴结转移率的原因可能与病灶突破包膜后具有较高的侵袭性有关。因此对病灶侵犯包膜的PTC患者术后应行更大范围的颈部淋巴结清扫，以提高清扫效果。目前不少研究均认为〔14〕临床分期是影响肿瘤患者预后的独立危险因素，临床分期越高的患者，其预后效果越差。Paulson等〔15〕研究指出临床分期T3～T4期患者术后淋巴结转移率高于T1～T2期，本研究结果与之一致。病灶位于甲状腺下极是PTC术后淋巴结转移的高危因素，其原因可能与甲状腺生理解剖结构有关，甲状腺中上部淋巴液可进入上组淋巴结，中下部淋巴亚特可进入气管旁，并进入颈深下部淋巴结中，从而增加PTC下极淋巴结转移发生率。

4参考文献

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〔2014-06-22修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)