输血与常温非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗效果的相关性

输血与常温非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗效果的相关性

高长杰

(胜利油田中心医院输血科，山东东营257034)

摘要〔〕目的探讨常温非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者围术期输血对术后近、远期临床疗效的影响。方法2008年1月至2011年6月该院心外科择期行常温非停跳OPCABG的患者345例纳入本次研究，根据患者围术期输血情况分为输血组和未输血组，对两组患者的近远期临床效果进行观察，采用多元logistic回归分析围术期输血与近期临床结果的相关性，采用Cox回归生存分析围术期输血量与远期临床结果的相关性。结果(1)输血组患者二次手术率和术后总不良事件发生率显著高于未输血组，差异具有统计学意义(P<0.01)。未输血组患者院内死亡、围术期心肌梗死、心搏骤停、心室纤颤和卒中发生率较输血组患者有降低趋势，但是在统计学无显著差异(P>0.05)；(2)围术期未输血患者的全因死亡率(包括心源性死亡率)、主要心脑血管不良事件发生率以及因心脏病再次入院率均显著低于围术期输血患者，差异具有统计学意义(P<0.01)；(3)输血与OPCABG患者的近期临床疗效相关，输血组患者近期院内主要事件发生的风险是未输血组患者的4.297倍，其中输血组患者需要进行二次手术的风险是未输血组的6.306倍；(4)输血与OPCABG患者的远期临床疗效相关，全因死亡、主要心脑血管不良事件、心源性死亡以及因心脏病再次入院的风险分别为未输血患者的4.900、4.386、6.937和3.958倍。结论围术期输血显著降低OPCABG患者近期与远期临床疗效，OPCABG患者围术期应严格规范围术期的输血指证，减少不必要的围术期输血。

关键词〔〕非体外循环下冠状动脉旁路移植术；输血

中图分类号〔〕R65〔文献标识码〕A〔

基金项目：东营市科技局科学研究与技术开发计划课题(201305460163)

第一作者：高长杰(1969-),男,副主任技师,主要从事临床输血、医学检验技术研究。

冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前对冠心病患者进行再血管化治疗的重要手段〔1〕，但是该手术风险大，是围术期并发症和死亡率最高的手术之一。目前临床上患者接受CABG时常需要大量输血，但是国外研究发现围术期输血可能增加CABG患者术后死亡率和并发症发生率〔2〕，降低患者长期生存率〔3〕和生活质量〔4〕。目前国内对于CABG患者围术期输血与临床治疗效果的相关性鲜有研究〔5〕。本研究拟探讨常温非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者围术期输血对术后近、远期临床结果的影响。

1资料与方法

1.1一般资料2008年1月至2011年6月本院心外科择期行常温OPCABG的患者345例纳入本次研究，男252例(73.04%)，女93例(26.96%)，平均(60.26±8.54)岁。纳入标准：①冠状动脉造影确诊冠状动脉出现病变；②左心室射血分数>50%。以下患者不参加本次研究：①扩张型心肌病患者；②冠状动脉严重钙化或闭塞的患者；③有既往心脏手术史的患者；④既往肺部手术史或严重肺部疾病的患者；⑤同期进行瓣膜置换术、室间隔穿孔修补、起搏器植入术、冠状动脉介入治疗意外急诊搭桥等其他心脏手术的患者。

1.2手术方法患者术前控制血糖、血压、血脂、改善贫血等。采用咪达唑仑+舒芬太尼+哌库溴铵进行麻醉诱导，术中以静脉输注丙泊酚+吸入异氟烷进行麻醉维持。术中维持收缩压95~140 mmHg，中心静脉压5~12 mmHg。CABG静脉注射肝素200 U/kg，使激活酶原时间>300 s，每小时追加150 U/kg。正中切口，血管吻合顺序：左乳内动脉前降支、大隐静脉于主动脉根部与对角支、钝缘支、后降支或左室后支顺序吻合。如果术中血红蛋白< 60 g/L或者术后在ICU出现血红蛋白<80 g/L时对患者进行输血。

1.3观察指标观察患者的近期和远期临床结果，近期临床结果采用术后院内主要事件进行评价，包括院内死亡、围术期心肌梗死、二次手术、心搏骤停或心室纤颤、脑卒中，随访时间为CABG术后住院期间。远期临床结果以远期随访情况进行评价，包括全因死亡、主要心脑血管不良事件(心源性死亡、心肌梗死、再血管化、脑卒中的一项或多项)以及因心脏病再次入院，随访时间至死亡或术后3年。

2结果

2.1围术期未输血和输血患者的临床资料比较根据术中或术后患者是否输注红细胞将患者分为未输血组和输血组，其中未输血组198例，输血组147例。两组患者的性别、身高、左心室射血分数、冠状动脉病变数、吸烟史、高血压、高血脂、糖尿病、心肌梗死病史、冠心病家族史、脑血管病史、院内并发症等均无统计学差异(P>0.05)，但是两组患者的年龄、体重、术前血细胞比容和血红蛋白有统计学差异(P<0.05或P<0.01)。见表1。

2.2围术期未输血患者和输血患者的近期疗效比较未输血组未出现围术期心肌梗死。输血组患者二次手术率〔13例(8.84%)〕和术后总不良事件发生率〔20例(13.61%)〕显著高于未输血组〔3例(1.52%)、6例(3.03%)〕(P<0.01)。未输血组患者院内死亡〔1例(0.51%)〕、围术期心肌梗死(0例)、心搏骤停或心室纤颤〔1例(0.51%)〕和脑卒中〔1例(0.51%)〕发生率较输血组〔2例(1.36%)、1例(0.68%)、2例(1.36%)、2例(1.36%)〕有降低趋势，但是无显著差异(P>0.05)。

2.3围术期未输血和输血远期临床疗效的比较围术期未输血患者的全因死亡率〔2例(1.02%)〕〔包括心源性死亡1例(0.51%)〕、主要心脑血管不良事件发生率〔5例(2.53%)〕以及因心脏病再次入院率〔8例(4.04%)〕均显著低于围术期输血患者〔7例(4.08%)，其中心源性死亡5例(3.40%)；15例(10.20%)，21例(14.29%)〕，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

2.4围术期输血患者输血量与近期临床疗效的相关性分析围术期输血与CABG患者二次手术及近期院内主要事件有相关性(P<0.05)，输血组患者近期院内主要事件发生的风险是未输血组患者的4.297倍，其中输血组患者需要进行二次手术的风险是未输血组的6.306倍。见表2。

2.5围术期输血患者输血量与远期临床疗效的相关性分析围术期输血与CABG患者的全因死亡、主要心脑血管不良事件、心源性死亡以及因心脏病再次入院有相关性(P<0.05)，其中全因死亡、主要心脑血管不良事件、心源性死亡以及因心脏病再次入院的风险分别为未输血患者的4.900、4.386、6.937和3.958倍，95%CI分别为1.003~23.941、1.557~12.361、0.802~60.019、1.701~9.214。

表1　围术期未输血患者和输血患者的临床资料比较 ± s)

表2　围术期输血患者输血量与近期临床疗效的相关性

3讨论

目前我国人口老龄化已是不争的事实，调查显示冠心病是威胁老年人健康的主要因素之一，故需要接受治疗的老年冠心病患者也越来越多〔6〕。CABG是治疗冠心病最有效的手段之一，对于药物治疗无效及无法放置支架的患者，CABG是改善生活质量的唯一选择，体外循环下冠状动脉旁路移植术(ONCABG)和OPCABG是目前CABG最主要的两种方式〔7〕。ONCABG易造成全身炎性反应，加重心肌损伤，导致并发症发生，但是OPCAB避免了ONCABG带来的体外循环损伤和心脏缺血再灌注损伤〔8,9〕。而与ONCABG患者相比，OPCABG患者住院病死率和中长期生存率差异无统计学意义〔10〕，OPCABG占CABG总量的比例逐年增加〔11〕。

在各种外科手术中心脏手术需要补充血量最多，临床上约80%的全部手术用血被用于心脏手术〔12〕。输血不仅可及时补充患者的血细胞，增加携氧功能，改善循环，提高血浆蛋白，增强免疫力和凝血功能等，也可同时引起感染、肺损伤、肾衰竭、房颤、精神错乱、脑卒中等并发症及近、远期死亡等〔13,14〕。国外学者对于输血给CABG患者带来的不良风险已有研究：根据美国学者的回归性研究显示，单纯搭桥患者围术期输血使患者术后死亡、肾衰竭、感染、术后低心排综合征等并发症发生率显著增加〔15〕；荷兰学者〔16〕对CABG患者进行长期随访，结果显示CABG患者接受输血后近、远期生存率显著降低，特别是输注红细胞>3 U者远期生存率显著降低。我国学者回顾性研究〔5〕显示，CABG患者接受围术期输血后院内并发症、主要事件、次要事件及远期全因死亡、心源性死亡发生的风险均显著增加，并且输血量>4 U的患者风险增加更为显著。

本研究结果显示，输血对OPCABG的近期和远期临床疗效均有影响。输血可增加OPCABG患者近期院内主要事件发生的风险，增加OPCABG患者全因死亡、主要心脑血管不良事件、心源性死亡以及因心脏病再次入院的风险。

总之，围术期输血显著降低OPCABG患者近期与远期临床疗效，故应严格规范围术期的输血指征，减少不必要的围术期输血。

4参考文献

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〔2014-01-15修回〕

(编辑徐杰)