老年患者内镜下胃黏膜剥离术后迟发性出血的危险因素分析

刘建强，王 蓉，李达周，王 雯，张志坚，林克荣，李海涛，江传燊

南京军区福州总医院消化内科 福建医科大学福总临床医学院，福建 福州350025

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissec- tion，ESD)是一种安全、有效的微创治疗技术，目前已成为消化道肿瘤的常规治疗方式［1-2］。有研究认为，年龄是ESD 术后迟发性出血的危险因素［3］，这可能与老年患者消化道肿瘤高发，及因心脑血管疾病服用抗血栓药物导致凝血功能异常有关。由于迟发性出血通常发现较晚，急诊胃镜检查时因血凝块覆盖无法发现活动性出血部位，而且术后创面及切缘水肿，内镜止血效果常不理想。严重的术后迟发性出血可出现失血性休克，并进一步诱发严重的心脑血管疾病，因此及早辩别ESD 术后迟发性出血的高危老年患者非常重要。本研究通过分析患者的临床及内镜资料，探究老年患者ESD 术后迟发性出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011 年8 月-2014 年3月在南京军区福州总医院行胃黏膜病变ESD 治疗的老年患者的临床、内镜及病理资料。入选标准:(1)年龄≥60 岁;(2)术前凝血功能检查正常;(3)顺利完成胃黏膜病变ESD 术;(4)切除病变限定为1 处;(5)术后迟发性出血须经急诊胃镜检查证实。共137 例患者纳入研究，男81 例，女56 例，年龄60 ～83 岁，中位年龄71.2 岁。

1.2 器材准备及操作方法 使用Olympus 公司GIFQ260J 胃镜，KD-611L IT(IT2)刀，KD-620LR Hook 刀，NM-4L-1 注射针，FD-410LR 热活检钳及ERBE ICC 200 高频电刀等。ESD 术后均禁食、补液，创面较大者术后放置胃管并胃肠减压3 d 左右。术后常规给予静脉滴注埃索美拉唑80 mg，1 次/12 h，若无异常3 d 后常规出院。出院后禁烟酒及辛辣食物，并口服埃索美拉唑(40 mg，2 次/d)+瑞巴派特(100 mg，3 次/d)，连续服用4 d。而后改为埃索美拉唑(20 mg，2 次/d)+瑞巴派特(100 mg，3 次/d)口服。若有呕血、黑便等迟发性出血症状，急诊胃镜下止血。

1.3 临床及内镜资料 统计患者的临床及内镜资料，病变大小及术后创面大小以最大径和面积(长×宽)表示。ESD 术后迟发性出血定义为:ESD 结束时无活动性出血，而在术后出现呕血、黑便或便血等症状，并行急诊胃镜检查明确为术后创面出血。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0 统计软件进行分析，计量资料以±s 表示，两组间均数比较用t 检验，两组间率的比较用χ2检验或Fisher 精确检验，频数资料的比较用秩和检验，对迟发性出血的危险因素分析采用Logistic 回归分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义，所有统计检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 一般情况 伴心脑血管疾病29 例，肝硬化者8例，肾功能不全者15 例，既往长期服用抗血栓药物(抗凝药或抗血小板药物)者14 例，长期使用NSAID者24 例。137 例患者中，整块切除病变者120 例，分块切除者17 例。共有15 例患者发生术后迟发性出血，迟发性出血率为10.9%，其中11 例于术后24 h 内发生出血，4 例于术后48 h 内发生出血(见表1)。

表1 老年患者胃ESD 后相关临床特征Tab 1 Clinical characteristics of old patients after gastric ESD

2.2 ESD 术后迟发性出血的危险因素Logistic 回归分析 通过对术后迟发性出血相关因素的单因素Logistic 回归分析，结果表明术前停用抗血栓药物＜1周、长期使用NSAID、病变位于贲门胃底、病变≥5 cm、活检次数＞2 次、局部伴有溃疡或疤痕与术后迟发性出血显著相关(P ＜0.05)。进一步的多因素Logistic回归分析表明，停用抗血栓药物＜1 周、病变≥5 cm、活检次数＞2 次与术后迟发性出血显著相关(P ＜0.05，见表2)。

表2 ESD 术后迟发性出血的危险因素Logistic 回归分析Tab 2 Logistic regression analysis of risk factors of delayed bleeding after ESD

3 讨论

随着内镜诊疗技术的飞速发展，很多过去由外科手术治疗的胃肠道肿瘤都可以通过内镜切除。ESD术适用于消化道的黏膜及黏膜下层病变的治疗，且局部复发率低［4］。对于大多数消化道肿瘤如无转移的早期胃癌、胃肠道间质瘤等均可行ESD 切除［5］，其手术效果与外科手术相当［1］。与传统的消化性溃疡不同的是，ESD 术后溃疡面积更大，并深达固有肌层。由于切除病变后创面炎性渗出、纤维组织增生较少，发生迟发性出血的风险显著增加。

既往的研究表明，迟发性出血主要与病变大小有关［6-8］，创面越大出现迟发性出血的概率越高［9］。此外，伴随疾病及药物的使用情况也是术后出血的相关因素，如肝素的使用、合并慢性肾脏疾病是迟发性出血的危险因素［7，10］。曾有研究表明，迟发性出血只与病变大小相关，而且连续应用抗血小板药物并不会增加迟发性出血的风险，甚至在102 例连续服用抗血小板药物的患者中还发生1 例脑血栓［11］。但随后的研究认为，迟发性出血不仅与病变大小有关，服用抗血栓药物也显著增加了出血的风险，对于病变＞4 cm 且服用抗血栓药物的患者术后迟发性出血率达11.6%［12］，这和本研究的10.9%基本一致。

本研究中，通过对术后迟发性出血危险因素的单因素Logistic 回归分析，结果表明术前停用抗血栓药物＜1 周、长期使用NSAID、病变位于贲门胃底、病变≥5 cm、活检次数＞2 次、局部伴有溃疡或疤痕与术后迟发性出血显著相关。这也证实了术前用药史与术后出血相关，尤其是老龄患者常因骨关节疾病服用NSAID，导致胃黏膜损害，并因伴有动脉硬化、凝血功能异常，服用抗凝或抗血小板药物从而增加了迟发性出血的风险［12-14］。

此外，迟发性出血与病变部位有关，胃窦的迟发性出血较早，其次是胃体［6］。但我们的研究表明贲门胃底部病变术后易发生出血，这与国内长海医院的研究结果一致［15］，这一结果可能与食管-胃连接处黏膜下血管丰富有关。而胃体、胃窦部病变由于内镜切除时空间和角度都较理想，经验丰富的内镜医师常将创面上裸露的血管及切缘的血管残端处理得很彻底，迟发性出血率较低，因为迟发性出血与创面是否得到有效处理相关［16］。

单因素分析还发现术前活检次数、局部伴有溃疡或疤痕与术后迟发性出血显著相关。术前活检次数较多与老年患者胃黏膜恶性病变发病率增高有关，内镜医师为了获得充分的证据常在ESD 术前多次活检以明确病变性质。有时患者急于排除恶性病变常常在多家医院行胃镜检查，并主动要求医师反复多次活检。但多次活检的不良后果就是病变基底部黏连、血管增生，从而导致ESD 术后出血的风险增加。而伴有溃疡或疤痕，既与多次活检有关，也可能与老年患者骨关节炎及疼痛等原因而广泛应用NSAID，进而导致胃黏膜损害有关。病变局部伴有溃疡和疤痕也导致术后出血的风险增加。

通过进一步的多因素Logistic 回归分析，本发现停用抗血栓药物＜1 周、病变≥5 cm、活检次数＞2 次与术后迟发性出血显著相关。这表明除了既往报道的抗血栓药物的使用［12］及病变大小［16］等迟发性出血的危险因素外，术前活检次数也是老年患者ESD 术后迟发性出血的危险因素。这就提示我们在老年患者ESD术前应避免不必要的活检，毕竟ESD 本身就可整块切除较大病变，从而获得完整的病理组织。

综上所述，术前停用抗血栓药物＜1 周、病变≥5 cm、活检次数＞2 次为老年患者胃ESD 术后迟发性出血的危险因素，ESD 术前应对高危患者进行术前评估以降低术后出血率。而且对于较大胃黏膜病变的老年患者，应于ESD 术前停用抗血栓药物＞1 周，并应尽可能减少术前活检次数。由于本研究是回顾性研究，存在相应的偏差，所以尚需进一步研究证实。

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