胸腹腔镜联合食管癌切除术后颈部残胃闭锁端瘘的诊治经验

李树海 岳韦名 李林 高存 司立博 亓磊 鲁铭 程传乐 田辉

·经验交流·

胸腹腔镜联合食管癌切除术后颈部残胃闭锁端瘘的诊治经验

李树海 岳韦名 李林 高存 司立博 亓磊 鲁铭 程传乐 田辉

目的分析胸腹腔镜联合食管癌切除术后颈部残胃闭锁端瘘的临床特点，总结治疗经验，探讨个体化治疗方法。方法2014年9月至2015年8月期间，山东大学齐鲁医院胸外科同一手术团队共行胸腹腔镜联合食管癌切除术77例，收集术后发生颈部残胃闭锁端瘘患者的临床资料，进行回顾性分析。结果共有3例（3.9%）患者发生颈部残胃闭锁端瘘，残胃闭锁端瘘的发生时间分别为术后第4、4、6天，临床表现主要为颈部切口红、肿、压痛、皮下积气及脓液溢出。3例患者均经保守治疗痊愈出院，治愈时间分别为9、13、35d。结论胸腹腔镜联合食管癌切除术后颈部残胃闭锁端瘘的发生率较高，局部处理应根据瘘发生时间、瘘口大小和局限程度等给予个体化治疗，以促进瘘口愈合。

食管癌； 胸腹腔镜联合； 残胃闭锁端瘘； 个体化治疗

近些年来，全腔镜下食管癌微创切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）已被证明具有良好的安全性和可行性［1］。消化道瘘是食管癌术后严重且无法完全避免的并发症之一，如何降低瘘的发生率以及更有效的治疗始终是食管外科研究的热点［2］。颈部残胃闭锁端瘘作为食管癌术后的一种消化道瘘，其症状和吻合口瘘相似，但目前尚未见相关的文献报道。

现收集山东大学齐鲁医院胸外科2014年9月至2015年8月期间，由同一手术团队行胸腹腔镜联合食管癌切除术后出现颈部残胃闭锁端瘘患者的临床资料，对其诊断及治疗进行回顾性分析，总结胸腹腔镜联合食管癌切除术后颈部残胃闭锁端瘘的诊治经验，并探讨个体化治疗方法。

资料与方法

一、临床资料

2014年9月至2015年8月期间，山东大学齐鲁医院胸外科由同一手术团队连续行胸腹腔镜联合食管癌切除术77例，均行左颈部管状胃-食管器械吻合。其中男性62例（80.5%），女性15例（19.5%）；中位年龄61岁。胸上段6例（7.8%），胸中段43例（55.8%），胸下段28例（36.4%）。术后病理均为鳞状细胞癌，根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌症分期手册第七版［3］，Ⅰ期12例（15.6%），Ⅱ期28例（36.4%），Ⅲ期37例（48.1%）。

二、方法

（一）手术方式

胸腔镜下游离食管，胸部放置胸腔及纵隔引流管各一根；腹腔镜下游离胃，并行细针导管空肠造瘘术；沿胃小弯切除部分胃底及胃体制作管状胃，切除食管并行管状胃-食管左颈部器械吻合；经鼻放置胃肠减压管；将颈部上提的胃组织与颈根部缝合固定（以减轻吻合口张力，并减少瘘入纵隔及胸腔内的机会），颈部肌层间断舒松缝合并置入引流条。

（二）颈部残胃闭锁端瘘的诊断

颈部残胃闭锁端瘘的症状与吻合口瘘相似，临床表现主要为颈部切口出现红、肿、压痛、皮下积气、有脓液或泡沫样液体溢出。颈部消化道瘘发生后，应充分暴露颈部切口，清除脓液及坏死组织。仔细探查，若于管状胃的切割闭锁端见到瘘口或脓液溢出，则证实为残胃闭锁端瘘。

本组77例患者中，共有3例患者发生颈部残胃闭锁端瘘，分别发生于术后的第4、4、6天。颈部切口红、肿、压痛2例，皮下积气1例，有泡沫样液体溢出1例。其中2例男性患者发生残胃闭锁端下角瘘，1例女性患者出现整个残胃闭锁端坏死。

（三）治疗方法

1.全身治疗：禁饮食；持续胃肠减压；行脓液培养及药敏试验以选择敏感的抗生素；静脉及肠内营养支持；补充白蛋白；维持水电解质平衡；预防其他并发症等。

2.局部治疗：立即拆除颈部部分或全部缝线，敞开切口，保证充分引流。对于瘘口较小的2例残胃闭锁端下角瘘患者，仅行引流及清洗换药处理，待无脓液及消化液溢出且肉芽组织形成后缝合颈部切口。对于整个残胃闭锁端坏死的患者，充分敞开颈部切口，在拆开切口的最低处放置无菌吸痰管并连接负压吸引器，胶布妥善固定吸痰管，保证最大程度引流脓液，待无明显恶臭味，唾液及胃液漏出不明显，停止负压吸引，改为常规更换敷料治疗；彻底清创，清除坏死的残胃闭锁端组织及闭合钉，待创面新鲜肉芽组织形成后，采用蝶形胶布拉拢切口。

3.心理治疗：本组中的女性患者于残胃闭锁端瘘发生后3d出现情绪低落、睡眠障碍，未予及时治疗，后症状逐渐加重，出现悲观、失望，甚至拒绝治疗，诊断为严重抑郁。给予百忧解管饲，但患者无法耐受恶心、呕吐、头痛等不良反应，后由心理科医师进行针对性心理干预治疗，抑郁症状得到明显改善。

结 果

3例患者均无瘘入胸腔及纵隔内者。待颈部切口愈合良好后，行上消化道造影检查，均未见造影剂溢出，痊愈出院，无因瘘死亡病例。本组3例患者的治愈时间分别为9、13和35d。

讨 论

消化道瘘是食管癌术后常见的严重并发症，住院时间长，且病死率较高［4］。目前，食管癌术后消化道瘘的治疗尚无统一方案，Turkyilmaz等［2］曾详细介绍过食管癌术后吻合口瘘的治疗流程，有一定的参考价值。除了营养支持、充分引流、应用有效抗生素等全身治疗以外，应根据每位患者的临床特点进行个体化治疗［5］。

近些年来，随着微创技术的不断发展及普及，MIE逐步应用于食管癌的外科治疗［6-8］。为保证切除的完整性，颈部吻合率越来越高［9］。与胸腔内吻合相比，颈部消化道瘘的发生率较高［10-12］，其中胸腹腔镜联合食管癌切除术后颈部残胃闭锁端瘘的临床症状和吻合口瘘很相似，但其治疗尚未见相关的文献报道。本文旨在总结和介绍我院颈部残胃闭锁端瘘的治疗经验。

本组77例患者均由同一手术团队施行手术，该团队在胸外科疾病的微创治疗方面具有丰富的经验，已完成胸腹腔镜联合食管癌切除术300余例，腔镜下操作技术及吻合技术已非常娴熟。结合实际工作，我们认为导致本组中3例患者颈部残胃闭锁端瘘的可能原因有：（1）患者胃较小，制成的管状胃在上提至颈部的过程中张力过大，损伤管状胃的浆肌层。（2）残胃闭锁端悬吊固定后张力过大，导致闭锁端悬吊部位撕裂。（3）营养欠佳：1例患者术后出现乳糜胸，保守治疗无效后行二次手术结扎胸导管。（4）残胃闭锁端闭合不严密。（5）颈部切口感染或残胃闭锁端缝线感染等。

本组3例颈部残胃闭锁端瘘的患者均经保守治疗痊愈。除了营养支持（康全力经空肠造瘘管匀速泵入，由500ml/d逐渐增加到2 000ml/d；并辅以血浆和白蛋白；维持水、电解质和酸碱平衡）、应用有效抗生素等全身治疗以外，最关键的是对瘘口的个体化局部处理：一旦颈部瘘确诊，立即拆除颈部切口部分或全部缝线，开放引流，3例患者均于残胃闭锁端见到瘘口或脓液溢出，但无脓液、唾液进入纵隔及胸腔；对于瘘口较小的2例男性患者，仅行局部引流及清洗换药处理，依靠周围组织的粘连、肉芽组织把瘘口包裹，最后被消化道黏膜所覆盖；对于瘘口较大的女性患者（残胃闭锁端全部坏死），给予负压吸引以保证最大程度的引流脓液及消化液，彻底清除坏死组织及闭合钉，待引流液明显减少及创面新鲜肉芽组织形成后采用蝶形胶布拉拢切口，使瘘口周围的颈部组织粘连愈合，从而封堵整个瘘口，最后进行消化道黏膜的覆盖。

此外，心理因素对疾病的康复也很重要。患者经历过手术后，往往存在不同程度的心理障碍。本组中的女性患者最初出现情绪低落、睡眠障碍等症状时未引起我们的重视，后症状逐渐加重，出现悲观、失望、甚至拒绝治疗等严重抑郁症状，由心理科医师进行针对性心理干预治疗后症状才得到明显改善。因此，对于有心理问题的患者，医护人员应及早运用医患沟通技巧，实施耐心地心理疏导和心理干预治疗，增强患者的自信心，消除疑虑，使之积极配合治疗。

总之，胸腹腔镜联合食管癌切除术后颈部残胃闭锁端瘘发生的时间、部位、瘘口大小和局限程度等存在个体差异，一旦确诊颈部残胃闭锁端瘘的发生，在局部处理上应该根据患者的具体情况作个体化治疗，选择最为适合的方法以促进瘘口的愈合。

1 Luketich JD，Pennathur A，Franchetti Y，et al.Minimally invasive esophagectomy：results of a prospective phaseⅡmulticenter trial-the eastern cooperative oncology group（E2202）study［J］.Ann Surg，2015，261（4）：702-707.

2 Turkyilmaz A，Eroglu A，Aydin Y，et al.The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophageal carcinoma［J］.Dis Esophagus，2009，22（2）：119-126.

3 Edge SB，Byrd DR，Compton CC，et al.AJCC Cancer Staging Manual［M］.7th ed.New York：Springer，2010：103-111.

4 蒋东，李芳，郑世营.非手术方法治疗食管癌术后吻合口瘘26例的效果观察［J］.南通大学学报：医学版，2013，33（5）：432-433.

5 黄伟钊，吴颖猛，叶红雨，等.食管癌术后消化道瘘的个体化治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（5）：469-471.

6 Wang QY，Li JP，Zhang L，et al.Mediastinoscopic esophagectomy for patients with early esophageal cancer［J］.J Thorac Dis，2015，7（7）：1235-1240.

7 Predina JD，Morse CR.Minimally invasive esophagectomy and its current role in esophageal cancer［J］.Minerva Chir，2014，69（6）：363-370.

8 陈保富，朱成楚，马德华，等.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌81例［J］.中华胸心血管外科杂志，2011，27（4）：218-220.

9 Dodd AR，Goodnight JE，Pu LL.Successful management of cervicoesophageal anastomosis leak after microsurgical esophageal reconstruction：a case report and review of the literature［J］.Ann Plast Surg，2010，65（1）：110-114.

10 Aminian A，Panahi N，Mirsharifi R，et al.Predictors and outcome of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer surgery［J］.J Cancer Res Ther，2011，7（4）：448-453.

11 明波，梁青松，刘仕强，等.食管癌切除食管胃颈部吻合口瘘27例分析［J］.临床医学，2011，31（1）：50-51.

12 李海波，肖波，方强，等.食管癌切除术颈部机械吻合与手工吻合的疗效分析［J］.中华消化外科杂志，2013，12（1）：38-41.

2016-02-05）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.056

山东大学自主创新基金（2012DX005）；国家自然科学基金（81301832）

250012济南，山东大学齐鲁医院胸外科

田辉，Email：tianhuiql＠126.com

李树海，岳韦名，李林，等.胸腹腔镜联合食管癌切除术后颈部残胃闭锁端瘘的诊治经验［J］.中华胸部外科电子杂志，2016，3（1）：56-58.