甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗皮肌炎患者的安全性研究

朴 冰，何 伟，魏烨平，王政礼，崔 英

甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗皮肌炎患者的安全性研究

朴 冰，何 伟，魏烨平，王政礼，崔 英

[摘要]目的 观察甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗皮肌炎患者的临床安全性。方法 选取2010 年1月—2013年12月在我院接受治疗的皮肌炎患者100例，按照随机数字表的方法，随机分为观察组和对照组。观察组50例患者采用甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗，对照组50例患者采用单纯糖皮质激素治疗。总疗程为6个月，治疗结束后观察患者临床疗效，比较两组患者治疗的有效率、肌酶谱、肌力改变情况及不良反应发生率。结果 观察组治疗的有效率（70%）显著高于对照组（50%）（P＜0.05），治疗后两组患者的血清肌酶谱和治疗前相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05），两组患者治疗后的肌酶谱差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组的药物不良反应发生率（10%）显著低于对照组的不良反应发生率（40%）（P＜0.05）。结论甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗皮肌炎效果显著，能够显著改善患者的肌酶谱，减轻由于使用糖皮质激素导致的各种不良反应，改善患者的症状。

[关键词]皮肌炎；甲氨蝶呤；糖皮质激素；安全性

[中图分类号]R593.26

[文献标识码]A

[文章编号]1674-1293(2015)05-0345-03

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150508

作者简介：朴冰，硕士研究生，副主任医师，

[Abstract]Objective To observe the safety of methotrexate combined with glucocorticoid in the treatment of patients with dermatomyositis. Methods Total 100 patients with dermatomyositis, from January 2010 to December 2013, treated in our hospital, according to random number table, divided into observation group (n=50) and control group (n=50). The observation group toke methotrexate combined with glucocorticoid therapy, the control group was treated with glucocorticoid. The total course of treatment lasted for 6 months, then the curative effect was evaluated and the efficiency of two groups were compared, as well as muscle enzymes, muscle strength changes and adverse reactions. Results The effective rate of observation group (70%) was significantly higher than the control group (50%) (P<0.05); to be compared with before treatment, the serum muscle enzyme spectrum of the two groups both have significant improvement (P<0.05); muscle enzyme spectrum of the two groups after treatment had significant difference (P<0.05); the incidence of adverse reactions of the observation group (10%) was significantly lower than that of the control group (40%) (P<0.05).

收稿日期（2015-02-02 修回日期 2015-04-02）

作者单位：161005齐齐哈尔，齐齐哈尔市第一医院（朴冰，何伟，魏烨平，王政礼，崔英）

E-mail: yadiana4528@163.com

Study on the safety of methotrexate combined with glucocorticoid in the treatment of patients with dermatomyositis

PIAO Bing，HE Wei，WEI Ye-ping，et al
Department of Dermatology, Tsitsihar First Hospital of Heilongjiang Province, Qiqihar 161005, China

Conclusion The therapeutic effect of methotrexate combined with glucocorticoids in the treatment of dermatomyositis is remarkable, which can significantly improve the muscle enzyme spectrum in patients and reduce a variety of adverse reactions caused by corticosteroids, as well as improve the symptoms of patients, so the combined treatment is worthy of application.

[Key words]Dermatomyositis；Methotrexate；Glucocorticoid；Safety

[J Pract Dermatol, 2015, 8(5):345-347]

皮肌炎（dermatomyositis，DM ）是一种自身免疫性疾病，也是一种累及皮肤和四肢的少见的严重的免疫性疾病[1],其病因和发病机制目前尚不十分清楚。多数学者认为其可能与某些特定的遗传和环境因素有关，这些因素导致人体免疫功能发生改变，从而使人体肌组织受到损伤[2]。目前临床上关于皮肌炎的治疗方法主要有糖皮质激素疗法、免疫抑制剂疗法、静脉免疫球蛋白注射治疗法、血浆置换疗法和生物制剂治疗法等[3]。为进一步探讨治疗皮肌炎的最佳方法，本研究选取100例皮肌炎患者，比较甲氨蝶呤联合糖皮质激素和单纯糖皮质激素治疗皮肌炎的临床疗效，结果报告如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年1月—2013年12月皮肤科门诊收治的100例皮肌炎患者，入选标准[4]：①符合皮肌炎相关的诊断标准：四肢近端肌肉对称性无力；肌肉活检符合肌炎组织病理学改变；血清肌酶升高，尤其以肌酸激酶（CK）和醛缩酶升高最具意义；有特征性的肌电图改变；有特征性的皮损，即Heliotrope疹和Gottron征。符合前述 3 个或 4 个条件（有皮损）时即确诊为皮肌炎；②无严重感染及肝脏疾病；③患者及其家属均自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①肝、肾功能不全者；②心脏功能不全者（高血压病、动脉粥样硬化、心功能衰竭）等；③糖尿病、神经病、癫痫、术后患者、胃和十二指肠溃疡、角膜溃疡、肠道疾病或慢性营养不良的患者；④孕妇、哺乳期及病毒性感染患者。将入选的100例皮肌炎患者按照随机数字表法分为两组。观察组50例中男22例，女28例；平均年龄（31.5±13.6）岁（17～51岁）；平均病程（4.8±1.2）个月（1～7个月）。对照组50例中男23例，女27例；平均年龄（32.6±14.5）岁（16～51岁）； 平均病程（4.5±1.4）个月（1～6个月）。两组患者的年龄、性别、皮损程度等差异均无统计学意义（P均＞0.05），两组患者的一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者治疗前均检查患者的心肌酶谱、心电图和其他常规项目。对照组采用糖皮质激素治疗，泼尼松2 mg/(kg·d)，每日3次饭后口服，当患者肌酸磷酸激酶(CPK)恢复到正常水平后开始减少泼尼松剂量，前2周减少5 mg/d，至总剂量30 mg/d时，以后每周按照2.5 mg逐渐减量，至总剂量15 mg/d时，再按照每周1.25 mg逐渐减量，至总剂量10 mg/d时维持治疗（10 mg/d）。总疗程为6个月。观察组采用糖皮质激素联合甲氨蝶呤治疗，泼尼松2 mg/(kg·d)，晨服，配合小剂量甲氨蝶呤每周5 mg，每次服用1 mg，每周服用5次。如无不良反应发生，按照每周5 mg增加剂量，至每周15 mg时维持治疗，维持治疗3周。待肌力改善且CK恢复正常后，逐渐减少泼尼松的剂量，甲氨蝶呤用量始终维持每周5 mg不变，总疗程为6个月。

1.3 疗效评价标准[5]

患者的临床疗效按照显效、有效和无效进行评价。显效：患者的CPK、红细胞沉降率（ESR）水平恢复正常，体征及症状消失或明显好转；有效:患者CPK改善程度≥30%，患者的临床症状明显减轻；无效:患者的CPK无明显改善或进一步恶化， 临床症状、 体征无明显改善。

有效率=（显效病例数+有效病例数）/总病例数×100%。

1.4 统计学方法

两组患者的数据采用SPSS21.0统计软件包，定量资料用（x¯ ±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 临床疗效

观察组有效率为70%，对照组有效率为50%，观察组疗效明显优于对照组，两组相比差异具有统计学意义（χ2=5.263，P=0.022）（表1）。

表1　两组患者治疗效果比较 （例）

2.2 两组患者肌酶谱变化情况比较

治疗结束后观察组和对照组的各项肌酶值差异相比均无统计学意义（P均＞0.05），与治疗前比较，各项肌酶值均发生了显著的改善（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者肌酶谱变化比较 （±s，U/L）

表2　两组患者肌酶谱变化比较 （±s，U/L）

组 别　天冬氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶肌酸磷酸激酶　乳酸脱氢酶观察组　87.5±124.5　 78.5±103.5 1055.5±981.5 224.5±291.5对照组　137.5±125.5 121.5±104.5 1438.5±970.5 335.5±259.5 t值　1.99　2.17　1.99　2.01 P值　0.048　0.032　0.049　0.046

2.3 不良反应

观察组5例出现不良反应，3例上腹部不适，2例血压升高，不良反应发生率为10%，对症处理后均已改善。对照组20例出现不良反应，8例为上腹部不适，4例白细胞降低，5例血压升高，3例血糖升高，不良反应发生率为40%。两组患者的不良反应发生率相比差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 复发率

随访12个月，观察组有10例患者复发，复发率为20%，对照组16例患者复发，复发率为32%。

3　讨论

皮肌炎是一种具有特征性皮损、伴有或者不伴有近端肌肉损害的结缔组织疾病，常常会累及全身各个器官[6]。在近年来，皮肌炎的发病率呈上升趋势，皮肌炎可发生于任何年龄，但是主要以青壮年为主。皮肌炎的治疗方法已经成为了目前临床上的一个研究热点[7]。

到目前为止，治疗皮肌炎的首选药物仍然是糖皮

质激素。相关临床研究表明，60%～70%皮肌炎患者服用糖皮质激素就可以获得非常显著的疗效，但是仍然有20%左右的皮肌炎患者服用糖皮质激素治疗无效，或者不能耐受[8]。泼尼松具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放。当严重中毒性感染时，与大量抗菌药物配合使用，可有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克及促进症状缓解作用。一般情况下泼尼松的剂量为1 mg/(kg·d)，如果患者出现了下列情况，则应该相应地增加糖皮质激素的用量：①患者的肌力非常差，表现为无法站立、起床；②皮肌炎患者出现急性肿胀症状，表现为短时间内面部发生弥漫性肿胀，主要以两前臂肌肉为主；③在发病的早期，患者就有咽喉肿痛、吞咽困难或者梗阻感等症状。本文给予患者的泼尼松剂量为2 mg/(kg·d)，皆因患者出现了上述症状。皮肌炎治疗的关键问题是糖皮质激素的撤减，如果医生对病情的认识不深刻，或者因为患者发生了各种使用糖皮质激素后常见的不良反应而开始自行减少糖皮质激素用量，甚至开始停止使用糖皮质激素，可能会出现症状反复，治疗效果不明显。而在使用糖皮质激素治疗的过程中，有可能会因为使用了大量的糖皮质激素，出现了各种比较严重的不良反应，例如血压升高、血糖升高、消化道溃疡、骨质疏松等症。因此，在对皮肌炎患者进行治疗的同时，要及时检查患者的肌酶、电解质、血糖、血脂和血压，需要根据患者的情况及时调整糖皮质激素的用量[9,10]。

糖皮质激素治疗皮肌炎的过程中，患者有可能会因为起始糖皮质激素剂量比较大，或者在患者接受治疗1～2个月后肌酶没有出现较为明显的下降，或者发生了糖皮质激素使用的禁忌证，如溃疡病、高血压、精神障碍等，因此，需要使用免疫抑制剂。免疫抑制剂主要是凭临床医生的经验进行选择，目前，甲氨蝶呤是临床上常用的对糖皮质激素抵抗的免疫抑制剂。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，可以抑制二氢叶酸还原酶，干扰胸腺嘧啶核苷酸的合成，以此阻断DNA的合成以及细胞分裂。研究表明大剂量的甲氨蝶呤有抗肿瘤作用，对免疫系统也有一定的影响，它可以下调表皮中树突状细胞的数量，抑制肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8的释放；小剂量的甲氨蝶呤毒性较低，能促进自然杀伤细胞增生，而调控免疫反应，具有较好的抗炎和免疫抑制作用，不仅能够非常有效地控制肌肉的炎症，而且能够有效地改善皮肤症状[11,12]。

本研究的观察结果显示，观察组治疗的有效率显著高于对照组（P＜0.05），观察组治疗后肌酶水平与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的不良反应发生率显著低于对照组。这说明甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗皮肌炎效果显著，并且能够达到较好的治疗效果，可以减少药物不良反应的发生率，这与陈静[13]的研究结果相似。这是因为糖皮质激素虽然可能会导致各种不良反应，但是其仍然是皮肌炎的首选药物，具有较为可靠的治疗效果；其次甲氨蝶呤的使用有利于降低肌酶和改善肌力，可从不同环节抑制皮肌炎患者的异常免疫反应，从而减轻由于使用糖皮质激素导致的各种不良反应，改善患者的症状。

【参 考 文 献】

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（本文编辑 耿建丽）