孙氏手术治疗急性A型主动脉夹层21例临床分析*



孙氏手术治疗急性A型主动脉夹层21例临床分析*

马超，法宪恩#，王宏山，高成山

郑州大学第二附属医院心血管外科 郑州 450014

关键词孙氏手术；急性主动脉夹层，A型；手术治疗

急性A型主动脉夹层发病迅速，病情紧急，若非手术治疗，预后极差，48 h内病死率为50%，1周内约70%，2周内可达90%[1]。近些年来随着CT血管造影(CTA)的普及及疾病防范意识的提高，很多患者都能够得到明确的诊断和治疗[2]。在主动脉夹层的外科治疗中，孙氏手术已逐步取代传统单纯升主动脉置换术，成为主流手术。2014年10月至2015年6月，郑州大学第二附属医院共对21例急性A型主动脉夹层患者按照孙氏手术进行治疗，效果显著，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料21例急性A型主动脉夹层患者均于入院时经CTA及超声心动图检查确诊，其中女6例，男15例；年龄37～77(55.3±9.4)岁；入院检查D-二聚体0.48～51.49(14.07±12.64) mg/L；合并高血压15例(71.43%)，血压范围(62～200)/(42～88) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);合并冠心病6例(28.57%),糖尿病2例(9.52%)，均为2型糖尿病,马凡综合征2例(9.52%),妊娠1例(4.76%),脑卒中1例(4.76%),肺炎1例(4.76%),肾结石1例(4.76%)。

1.2手术方法所有患者入院确诊后，立即进行急诊孙氏手术[3]。游离右侧腋动脉，经右侧腋动脉或右侧腋动脉加单侧股动脉插管，右心房插腔房管，右上肺静脉插入左心引流管，经冠状静脉窦插入逆灌管，在全身降温至鼻咽温20 ℃后，开始停循环，经右侧腋动脉单侧选择性脑灌注[流量 5 mL/(kg·min)]，头保持低位并加用冰袋，远端于左颈总动脉及左锁骨下动脉之间横断主动脉弓，并于弓部三大分支根部横断各分支血管，4-0 prolene线连续缝闭左锁骨下动脉根部残端，远端降主动脉置入象鼻支架血管，采用3-0 prolene线对带四分支人工血管远端与支架血管近端以及自体血管壁进行连续缝合、端端吻合，吻合完成后恢复全身流量，依次吻合左颈总动脉、左锁骨下及无名动脉，近端行Bentall术或根部血管经“三明治”技术加固后单纯行升主动脉替换，在完成左颈总动脉吻合后，充分排气、开放主动脉，电击使心脏复跳，待鼻温升至37.5 ℃、肛温35 ℃时便可逐步撤去体外循环，在复温过程中严密检查出血点，及时处理活动性出血，停机后进行血液回收，在关胸时观察血管摆放位置，及时处理，避免血管受压、折叠。手术过程中使用带四分支人工血管的灌注分支、右腋动脉插管，分别对上、下半身进行灌注，保护大脑和脊髓。术中同时使用冠状动脉顺行灌注加冠状静脉窦逆行灌注对心肌进行保护。

1.3术中情况主动脉内膜撕裂破口位置位于升主动脉者15例(71.43%)，降主动脉近心端4例(19.05%)，主动脉弓部1例(4.76%)，多个破口1例(4.76%)。同期合并Bentall术14例(66.67%)，冠脉搭桥术4例(19.05%)，主动脉瓣成形术2例(9.52%)。患者体外循环时间115～420(170.15±42.13) min；主动脉阻断时间45～125(105.21±19.25) min；深低温停循环时间16～26(19.67±2.13) min；选择性脑灌注时间19～65(21.25±16.21) min；手术时间410～700(519.14±82.47) min。所有患者手术均顺利完成。

1.4术后情况术后呼吸机辅助呼吸时间16～456(105.62±123.44) h；CSICU停留时间2～19(6.71±4.50) d；住院时间7～33(22.57±6.01) d；术后30 d内院内死亡2例(9.52%)，1例死因为严重的肺部感染合并脓毒血症，1例术后肾功能衰竭进行性加重致多脏器功能衰竭死亡；术后出现明显精神症状5例(23.81%)，其中连续昏迷2例，谵妄2例，癫痫1例，均使用脱水疗法治疗，症状改善明显；出现急性肾功能衰竭2例(9.52%)，均行床旁肾透析治疗得以恢复；脑梗死1例(4.76%)，进行持续康复治疗；术后肺部感染气管切开4例(19.05%)，2例效果较好，另外2例感染加重，后转院治疗；术后出现四肢瘫痪1例(4.76%)，至出院仍无明显改善。经CTA复查，所有患者手术成功，且均未二次开胸。

1.5随访情况出院19例患者，随访时间2～8个月，出现心包积液2例(10.53%)，分别于术后1.5个月和2个月再次入院治疗，治疗效果理想，康复出院；1例(5.26%)在术后3个月来诊，表现为下肢麻木、疼痛，双下肢功能障碍，考虑术中伤及脊柱动脉，后转院治疗；其余患者随访期间未出现明显异常。

2讨论

急性A型主动脉夹层起病急骤，病情凶险，若不进行手术治疗，病死率极高[4]。对于胸腹剧烈疼痛却无明显心梗征象的患者要提高警惕，尽可能及早进行CTA检查避免误诊[5]。急性A型主动脉夹层一经确诊应即刻手术治疗。

在A型主动脉夹层急性期，血管周边组织脆弱，缝合困难，术后不可逆并发症等增加了手术的危险性。目前有专家[6]认为，对于急性A型主动脉夹层，应以保住生命为手术主要目的，采用较简单的手术方式(即行升主动脉人工血管替换或升主动脉加部分主动脉弓置换)仅顾及了近期效果，主要适合高龄患者群体，对于年轻(<70岁)、马凡综合征等患者，其弓部以及降主动脉远端残留的假腔仍然会出现慢性扩张，往往需要再次手术，而再次手术病死率高。所以最大限度地消除夹层假腔是临床医师追求的目标。Kato等[7]提出使用带四分支人工血管替换撕裂的升主动脉及主动脉弓，同时把人工支架血管置入降主动脉治疗急性A型主动脉夹层。我国专家孙立忠等[8-10]在此基础上，提出了全弓替换加支架象鼻术治疗急性A型主动脉夹层，住院病死率降至4.73%，二期再次手术率为2.34%。

孙氏手术切口大，吻合口、置入人工血管较多[11]，此术式关键之一是能否及时有效地处理组织出血。该组患者在置入人工血管后，常规使用牛心包片或者残存的主动脉壁对人工血管进行包裹，同时与右心房进行分流操作，在包裹处周边使用止血材料加压，减少了术中出血，缩短了手术时间，术后均未二次开胸。术后肺部并发症主要表现为低氧血症，可能由于术中体外循环、深低温停循环时间过长，肺表面活性物质被破坏而引起；而大量的输血可导致肺毛细血管微栓栓塞，也会造成术后低氧血症。应对措施包括体外循环时应用微孔过滤器、一氧化氮吸入、呼气末正压通气，加强护理隔离、积极预防感染等手段，以恢复肺功能。

选择性脑灌注技术可减少脑并发症的发生，提高手术的安全性[12]。右腋动脉插管不仅可以在术中满足全身体外循环，在停循环时也能保证脑部的血液供应。但神经系统并发症发生与多种因素有关，如术中气栓、血管病变、动脉硬化斑块脱落、血栓等，所以选择性脑灌注技术并不能完全避免神经系统并发症的发生[13]。该组5例(23.81%)患者术后发生神经系统并发症。应对方法：常规一次性甲泼尼龙静脉注射10 mg/kg；甘露醇脱水125 mL/次，每6 h 1次，直至患者清醒；应用脑神经营养药；对症支持疗法等。

该组术后30 d内死亡比例(9.52%)高于孙立忠的报道(4.73%)[14]，可能与样本数量少、经验不足、术后护理相对不完善有关。

通过回顾分析，作者认为，孙氏手术治疗急性A型主动脉夹层效果确切；总体来说，该组患者术后生存率、并发症发生率达到了期望的效果，但仍有上升空间，这需要外科医师手术量的进一步积累。

参考文献

[1]李明,法宪恩,杨景学,等.急性主动脉夹层患者血浆细胞因子及内毒素水平测定[J].郑州大学学报(医学版),2014,49(1):80

[2]管生,韩新巍,王艳丽,等.64层容积CT对主动脉夹层的术前诊断及介入术后疗效评估的价值[J].郑州大学学报(医学版),2007,42(5):927

[3]朱俊明,孙立忠.孙氏手术的临床应用[J].中国医药,2011,6(z2):7

[4]黄浩岳,沈振亚,余云生,等.急性主动脉夹层96例分析[J].江苏医药,2014,40(3):327

[5]王文广,马利祥,孟晓京,等.主动脉夹层误诊急性心肌梗死1例[J].临床心血管病杂志,2013,29(4):319

[6]何喜军,石源,徐佳宁,等.急性主动脉夹层急诊诊断与救治流程探讨[J].江苏医药,2014,40(20):2466

[7]KATO M,OHNISHI K,KANEKO M,et al.New graft-implanting method for thoracic aortic aneurysm or dissection with a stented graft[J].Circulation,1996,94(9 Suppl):II188

[8]SUN LZ, MA WG, ZHU JM,et al.Sun's procedure for chronic type A aortic dissection: total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2(5):665

[9]MA WG, ZHU JM, ZHENG J,et al.Sun's procedure for complex aortic arch repair: total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2(5):642

[10]MA WG, ZHENG J, DONG SB,et al.Sun's procedure of total arch replacement using a tetrafurcated graft with stented elephant trunk implantation: analysis of early outcome in 398 patients with acute type A aortic dissection[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2(5):621

[11]DI EUSANIO M, DI BARTOLOMEO R.The Sun procedure-a new paradigm of treatment in DeBakey type 1 acute aortic dissection?[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2(5):629

[12]朱俊明,孙立忠,赵海鹏.孙氏手术在复杂主动脉夹层中的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(10):581

[13]陈雷,葛翼鹏,朱俊明.累及主动脉弓的急性Stanford A型主动脉夹层孙氏手术后院内死亡的危险因素分析[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(9):532

[14]SUN LZ,QI RD,ZHU JM,et al.Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: a new "standard" therapy for Type A dissection involving repair of the aortic arch?[J].Circulation,2011,123(9):971

#通信作者，男，1962年8月生，博士，教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向：心血管疾病的基础与临床，E-mail：mcatsqsdfive@163.com

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.032

*国家自然科学基金资助项目81241003；河南省卫生科技创新型人才工程卫生科技领军人才资助项目；河南省教育厅科学技术研究重点项目资助计划资助项目12A320026；河南省科技创新杰出人才计划资助项目104200510007；郑州市科技创新人才培育计划领军人才资助项目10LJRC175