脑梗死恢复期中西医治疗进展

王安安，李文娟

·综述与进展·

脑梗死恢复期中西医治疗进展

王安安，李文娟

脑梗死经急性期有效诊治后可明显减低致死率，但通常会遗留不同程度神经功能缺失症状，严重影响生活质量，耗费巨大医疗资源。中西医在治疗该疾病上各有优势和不足。本研究就近年来脑梗死恢复期中西医治疗进展进行归纳及总结，以期探讨脑梗死恢复期个性化治疗方案。

脑梗死；恢复期；中西医治疗；研究进展

脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死的疾病，呈现出患病率高、死亡率高、并发症高、复发率高“四高”特点，且随着人口老龄化的进展，患病基数不断递增[1]。近年来在急性期经过积极临床救治后，存活率明显提高，但遗留或多或少不同神经功能缺失症状，令病人在感觉、认知、交流、运动等方面有一定障碍，逐渐丧失了对生活品质的追求。因此，积极探索脑梗死恢复期有效的治疗方案有着重要的临床意义。本研究就近五年来西医在药物、手术、康复等方面对脑梗死恢复期的治疗进展，中药在辨证论治、专方专药、针灸、推拿等中医外治法上的突破作一概述。

1 西医治疗

目前现代医学认为，脑梗死恢复期病理变化主要在损伤脑细胞的坏死组织产物逐渐吸收及神经组织结构和功能重建，通过多途径病理研究，改善脑循环。

1.1 西药治疗 脑梗死恢复期治疗包括基础干预：干预高血压、心脏疾患、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸等脑卒中可控危险因素来预防再中发生。

抗血小板聚集药可显著降低脑梗死发作[2]，而被推荐作为脑梗死恢复期的二级预防用药。临床上阿司匹林应用相对广泛，但其长期服用，有引起人体各脏器出血的风险[3]，且存在个体差异[4]。而氯吡格雷在降低缺血性脑卒中方面的疗效优于阿司匹林，且较应用阿司匹林可更显著降低不良事件的发生[5]。

脑血管扩张剂主要通过直接扩张脑血管，降低脑血管阻力，增加脑血流量，改善脑组织缺血、缺氧状态，延缓神经细胞死亡[6]。艾地苯醌、鼠神经生长因子、胞磷胆碱[7-9]等营养神经药物在临床应用观察中逐步得到肯定，但其疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实[10]。

1.2 手术治疗 最近也有学者把体外反搏用于脑梗死恢复期的治疗，同时指出体外反搏在降低致残率方面明显优于单纯使用药物，但是安全性及有效性有待进一步验证[11]。

1.3 康复训练 脑梗死恢复期病人在急性期后易伴随脑功能异常表现，发生语言、运动等功能障碍。而语言与运动等功能均在大脑与脊髓的调控下发挥作用，早期神经康复显得尤为重要，可通过反复模式化训练达到康复效果[12]。而以Brunnstrom技术、Robath技术、Rood技术、PNF等简易化技术为主的运动疗法[13]一直是康复医学治疗偏瘫痉挛的主要方法，可促进肢体运动功能的恢复。

2 中医治疗

祖国医学对脑梗死恢复期的治疗基于整体观念和辨证论治理论。通过整体调节，促进阴阳平衡，来改善疾病的症状。其基本病机可概括为：阴阳失调、气血逆乱，痰浊壅塞，瘀血内阻，风火交煽，挟痰瘀直冲犯脑，“血菀于上”而致发病。

2.1 专方专药 肖数平等[14]以偏瘫康复汤治疗，组方：黄芪30 g，党参15 g，丹参15 g，川芎10 g，当归10 g，僵蚕10 g，地龙10 g，水蛭0.5 g研粉冲服，石菖蒲15 g，胆南星10 g，葛根10 g，土茯苓12 g，甘草6 g。联合长春西丁注射液治疗脑梗死恢复期病人30例，可明显降低神经功能缺损，总有效率为93.3%。孙丽颖[15]以中药复方通络饮治疗脑梗死恢复期病人，总有效率为94.12%，而单纯西医规范治疗总有效率为64.7%。

李国成等[16]自拟益气化瘀通脉汤(黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，姜黄15 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，怀牛膝30 g，杜仲10 g，地龙25 g，丹参30 g，伸筋草10 g，稀莶草10 g，穿山甲6 g，水蛭 10 g ，甘草6 g)治疗脑梗死恢复期病人，证实益气化瘀通脉汤治疗气虚血瘀证脑梗死恢复期临床疗效确切，副作用少。李建宁[17]发现脑梗死恢复期常规治疗联合脑心通胶囊(0.4 g/次，3次/日 )，连续服用6个月，其Barthel指数、生活满意度均较高。

刘燕婉等[18]将120例脑梗死恢复期病人分为治疗组及对照组，对照组采用规范Ⅱ级预防及康复锻炼，治疗组加服双防引力汤(生龙骨30 g先煎，生牡蛎30 g先煎，防己24 g，生地黄45 g，桂枝6 g，防风15 g，甘草15 g，石膏60 g)，15 d为1个疗程，双防引力汤在改善脑梗死病人肢体功能障碍方面具有较好的临床治疗效果。郑桂玲等[19]以参麻通络胶囊治疗脑梗死恢复期60例，总有效率83.3%。

周颖璨等[20]以通心络胶囊治疗(4粒/次，餐后口服 3次/日)脑梗死恢复期35例与常规西医治疗组30例对照，15 d为1个疗程，两组治疗后血液流变学较治疗前均有不同程度改善，通心络胶囊组在全血黏度( 低切、中切)、全血还原黏度、血浆黏度、 红细胞变形指数、 红细胞聚集指数方面优于常规西医治疗组。

2.2 中医辨证分型治疗 许兰兰等[21]将45例脑梗死恢复期病人分为：肝阳上亢证、气虚血瘀证、痰热腑实证三型；肝阳上亢，治以平肝潜阳，清新开窍，以天麻钩藤汤加减；气虚血瘀，治以活血益气，通络化瘀，以补阳还五汤加减；痰热腑实，治以化瘀活血，清热通腑，以温胆汤加减，发现辨证施治可明显改善病人肢体功能，有效提高日常生活能力，总有效率为91.11%。

薛立梅[22]认为本病轻重及症状表现不一，常见者主要有五类证候，当根据证型的不同而辨证施治。其中，气虚血瘀型，治宜活血通络，补气为主，方药组成：黄芪25 g，丹参15 g，赤芍、川芎、桃仁各12 g，红花、当归各10 g，地龙7 g，甘草6 g；阴虚血瘀型，治宜滋补肝肾为主，方药组成：玄参、生地各15 g，芍药、桃仁、远志、五味子各12 g，麦冬、巴戟天各10 g，红花9 g，甘草、桔梗各6 g；痰瘀阻络，治宜活血通络，清热化痰为主，方药组成：葛根30 g，茯苓、牛膝、陈皮、枳实各15 g，当归、川芎、半夏、菖蒲、桃仁、竹茹、红花、胆星、远志各12 g；肾虚血瘀型，治宜补肾活血通络为主，方药组成：丹参30 g，川芎、牛膝、地龙、制首乌、地龙、山萸肉各15 g，银杏叶10 g；痰热腑实，治宜清热化痰，通腑泄热，方药组成：丹参25 g，厚朴、瓜蒌各15 g，郁金、桃仁各12 g，生大黄，红花、胆星各9 g，桔梗、芒硝各8 g，甘草6 g，每日一剂，水煎服，早晚分服，临床总有效率97.1%。

李璟怡等[23]将本病分为：风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀三型；风痰阻络，以平肝熄风，化痰通络为主，组方为加减天麻钩藤饮；痰热腑实，以化痰通腑为主，组方为加减星蒌承气汤；气虚血瘀，以益气活血，通经活络为主，组方为加减补阳还五汤加减，以21 d为1个疗程观察，疗效明显。

2.3 中医外治法 脑梗死恢复期病人下肢肌张力常异常增高，肢体常处于伸肌痉挛及异常运动状态，异常增高的肌张力，往往导致神经活动性丧失，是疼痛、运动、感觉障碍的重要原因[24]。而以针灸、推拿为代表的治疗方法可有疏通经络、舒筋整复，调整脏腑气血功能，增强人体抗病能力的作用。

王春燕等[25]研究发现中药烫熨，组方：肉桂10 g，干姜15 g，麻黄30 g，桂枝15 g，当归15 g，川芎15 g，红花15 g，荆芥15 g，川断15 g，泽兰15 g，小茴香10 g，防风15 g，白芍20 g，制川乌20 g，公丁香10 g，没药15 g，独活20 g。上药加入白布袋内，用清水浸湿，放入熏蒸车内加热，取出待温度适宜，外用薄毛巾包裹，为温热但不灼伤皮肤为度，放于患肢，来回移动，每次20 min，每天两次。联合针灸治疗，上肢取穴：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷，下肢取穴：环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑，常规消毒穴位处皮肤，进针得气后接电针仪，予适当刺激，留针30 min，每日一次。在改善肢体麻木方面优于西医常规治疗组。

郝世飞等[26]选用薄智云在《腹针疗法》中的取穴，腹针结合康复疗法治疗脑梗死恢复期痉挛性瘫痪病人30例，与单纯康复疗法组30例相对照，发现腹针结合康复训练疗效优于单纯康复治疗。王琪[27]以中药离子导入疗法，上肢取穴：肩髃、曲池、外关、合谷，下肢取穴：环跳、风市、阴陵泉、足三里，每次上、下肢各选穴位交替应用。导入液的药物组成为：白芷、独活、红花、天麻、桑叶、菊花、关黄檗、杜仲各12 g，桂枝、黄芩各10 g，用注射器将导入液均匀涂在药透膜上约1 mL，将药透膜置于穴位处，用绷带固定，注意松紧适度，调节强度和频率，以病人能耐受为度。治疗20 min/次，1次/天，4周一疗程，配合康复疗法治疗脑梗死恢复期病人，发现中药离子导入配合康复的方法改善脑梗死恢复期病人神经功能，疗效良好。 陈淑玲等[28]发现刺络推拿结合他汀类药物治疗，能有效降低脑梗死恢复期病人致残率，对减少病情的复发起到较好的疗效。

3 问题与展望

脑梗死患病人群逐渐扩大，具有独特的发病特点，严重影响了人类的健康及生活工作。 现有的西医对脑梗死恢复期的治疗侧重于纠正可逆病因及二级预防。其中康复治疗的作用逐渐被肯定，但其偏重肢体功能恢复，对其他神经功能引起的缺失症状作用有限；抗血小板聚集药物存在个体差异且有或多或少不良反应发生。脑血管扩张剂、神经营养剂、手术治疗目前还不够成熟，其远期疗效仍需进一步观察。

中医对于脑梗死恢复期的治疗有一定的优势。中医运用中医基础理论，平衡阴阳，疗效显著，副作用小；中药、中成药、针灸、推拿的有机结合可有利于临床疗效提高，但中医对脑梗死恢复期的多数研究仅限于低水平、小样本的临床疗效观察，缺少具有严密设计、大样本并结合现代科研手段进行的实验研究分析报告。

在研究开发针对性强，疗效好，副作用小的脑梗死恢复期新药及不断完善手术方案的同时，也应当重视中医对该病诊疗的研究，积极制订中医药综合治疗方案，三级、二级医院联合社区开展此类大样本、严密设计的临床研究，则对促进病人的康复，提高病人的生活质量具有一定的现实意义。

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(本文编辑王雅洁)

上海市闸北区卫生局科委青年课题资助项目(No.2015QN04)

上海市闸北区中医医院(上海 200072)，E-mail：nativity@aliyun.com

引用信息：王安安，李文娟.脑梗死恢复期中西医治疗进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(24)：2900-2902.

R743.1 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.015

1672-1349(2016)24-2900-03

2016-03-13)