原发性高血压病人血压变异性及有氧运动干预的研究进展

刘文奇，张洪斌

南京中医药大学第二临床医学院(南京210029)



原发性高血压病人血压变异性及有氧运动干预的研究进展

刘文奇，张洪斌

南京中医药大学第二临床医学院(南京210029)

摘要：血压变异性(BPV)因其与靶器官损害有一定关系，关注度日趋增高，国内外关于血压变异性相关研究也屡见报道，越来越多的证据表明，血压变异性越大，高血压靶器官损害越严重。对于不良心血管事件具有重要价值。本研究从血压变异性的定义、分类、靶器官的损害、干预的措施等方面进行综述，以期通过对血压变异性的关注来进一步减慢高血压靶器官的损害及临床伴随疾病的发生。

关键词：原发性高血压；血压变异性；靶器官损害；有氧运动；不良心血管事件

目前，血压变异性(BPV)已经成为高血压研究领域的研究热点，越来越多的证据表明，高血压靶器官损害不仅与血压水平有关，更与血压变异性密切相关。随着20世纪60年代开始的无创性动态血压监测(ABPM) 技术的发展，人们对血压波动性的研究逐渐深入，并在20世纪80年代初期形成了血压波动性的概念，即为了适应机体生理功能的需要，个体在一定时间内血压波动的程度，称为血压变异性。血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数(标准差/平均值)来表示[1]。正确认识血压变异性，对于进一步加强高血压的疗效评估，减少靶器官损害，改善预后具有重要意义。

1血压变异性的机制及分类

虽然血压变异的机制目前还不很清楚，但血压变异性的一个主要的决定因素是压力感受器作用的敏感性，在睡眠时交感神经张力的降低使夜间血压在正常情况下比白天下降15 mmHg～20 mmHg。Mancia等[2]的研究表明，在人体通过腓骨神经的微神经学技术直接测量血压变异性和交感神经活性，发现从血压正常者到轻度和较重的原发性高血压病人呈进行性的升高。动物实验发现，阻滞胆碱能神经较切除交感神经使血压波动更显著，提示交感神经和迷走神经共同调节血压波动，以迷走神经占主导作用[3]。根据观察时间的长短，可将BPV分为3种类型，即短时变异(几秒钟到几分钟间期或RR间期)、长时变异(24 h间期)、季节变异(1年间期)。其中，长时变异便可较好地代表血压的整体波动情况[4]。根据昼夜血压水平的差异也可将其分为3种类型：①勺型，指夜间血压均值较日间均值降低10%～20%：②超勺型或深勺型，指夜间血压降低超过20%：③非勺型，即夜间血压下降不足10%。部分病人(特别是老年高血压病人)夜间血压水平高于日间，称为反勺型。此种血压节律一般被视为非勺型血压分布中的一种特殊类型[5]。

2血压变异性对靶器官的损害

以往研究已表明，高血压的靶器官损害(target organ damage，TOD)不仅和24 h血压平均值、血压昼夜节律有关，而且与血压变异性关系密切。其中BPV独立于平均血压水平，BPV越大，靶器官损害越明显[6]。周克明[7]通过对3 783例住院高血压病人合并靶器官损害进行研究，发现血压变异性与靶器官损害密切相关。其中有大约40%的病人有靶器官损害，以脑卒中、冠心病、肾功能障碍为最多见的3种并发症。刘淑华[8]通过病例研究得出，老年高血压病人血压变异性增高，脑卒中风险越高，血压变异性是脑卒中事件独立的危险因素，同时也是脑卒中的强预测因子。

2.1心脏损害高血压对心脏的损害包括左心室的肥厚和左心室的重构。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是高血压导致心脏损害的重要特征。近年来，血压变异性与高血压LVH之间的关系也被越来越多的研究证实。徐倩瑛[9]研究纳入原发性高血压病人100例，其中高血压LVH组40例，高血压无LVH组60例，同期选择正常血压者为对照组(50例)。予动态血压监测仪24 h连续记录，采用24 h标准差来评价血压变异性。结果显示，与高血压无LVH组及正常对照组比较，高血压LVH组各时间段的血压均值和血压变异性的差异均有统计学意义。高血压无LVH组与正常对照组比较，血压均值差异有统计学意义，血压变异性比较，除白昼收缩压变异性差异有统计学意义外，其余差异无统计学意义，可见动态血压变异性与高血压LVH密切相关。

2.2脑血管损害颈动脉粥样硬化是导致心脑血管疾病、特别是脑血管疾病的主要原因。用B超来测量颈总动脉(common carotidartery，CCA)内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)是估计颈动脉粥样硬化的一个可靠指标。Zakopoulos等[10]研究结果也提示高血压病人血压变异性与颈总动脉 IMT 的增厚密切相关。赵喜梅等[11]研究结果显示，颈动脉硬化组病人24 h、白昼、夜间的收缩压标准差 (SSD)、舒张压标准差(DSD)及颈动脉内中膜厚度均明显高于非颈动脉硬化组。这与柳尧学等[12]的研究结果相似。

2.3肾脏损害高血压可导致肾功能损害，尿微量白蛋白增高可作为高血压早期肾功能损害和高血压并发症严重程度较好的预测因子。有研究报道，24 h收缩压变异性与肾功能损害呈明显正相关，是肾脏损害的独立危险因素，独立于血压水平[13]。张少鑫等[14]研究纳入181例原发性高血压病人，根据尿白蛋白与尿肌酐比值(UACR)将其分为两组，UACR≤30 mg/g为单纯高血压组(120例)，UACR>30 mg/g为合并早期肾损害组(61例)，行24 h动态血压监测，BPV以血压标准差和变异系数表示，用Pearson相关分析得出，除白昼收缩压变异性外，UACR与夜间收缩压变异性、24 h舒张压变异性、夜间舒张压变异性呈正相关。这与Mancia等[15]的研究结果一致。

3血压变异性的治疗

通过以上论述，对于高血压的风险临床已经意识到不仅仅要关注血压水平，更要关注BPV。但业界还没有关于BPV的具体标准及干预措施，而对于临床来说，血压的控制不能仅仅满足于血压达标，更应该平稳、长期控制血压变异性，这样才能有效预防心脑血管并发症的产生，降低血管损伤的发生几率[16]。从药物方面来讲，理想的降压药物应该既降低24 h平均血压，又能减轻异常的血压变异，目前的高血压对于降低血压变异性的程度尚不十分清楚，不同种类降压药物对血压变异性的影响不相同。某些药物可以起到减小BPV的作用，但某些药物可起到增加BPV的作用。一般认为长效降压药可达到24 h之内稳定降压，减小BPV[17]。而短效降压药可能是因为引起血压峰浓度明显下降，下次服药前，抗血压作用减弱或消失，结果血压变异性增大[4]。在临床工作中，也有选用降压谷/峰比值大的长效药物可有望降低血压变异性，达到24 h平稳降压[18]。但由于药物的特点不同，服药时间不同，药物的半衰期不同，同时还有药物的服用时间长、副反应大，停药后血压反射性升高等原因，致使高血压的治疗不能仅仅依靠药物，还包括运动及饮食调节。不论是对于降低血压水平，还是降低血压变异性，运动疗法已经得到了广泛的关注与肯定，是高血压的必要康复手段之一。

4有氧运动对血压变异性的干预作用

国内外已有研究表明，血压变异性主要反映交感和迷走神经对血管调节的动态平衡，反映自主神经功能的完整性，交感神经占优势，血压变异性增高，迷走神经为主导，血压变异性减少[19]。各种体液因素(肾素、血管紧张素、儿茶酚胺、生长激素、内皮素等)也参与调节。黄伟[20]通过对42例顽固性高血压病人的12周有氧运动研究得出，长期有氧运动可改善心血管自主神经功能，显著降低交感神经兴奋性，并改善交感神经和迷走神经的均衡性，从而使安静心率 (heartrate，HR)和血压下降。褚以德等[21]研究有氧运动和缺乏运动的老年人各30例表明，有氧运动可以使交感神经传导速度减慢，提高迷走神经兴奋性，促进外周血管扩张，延缓和改善老年人大动脉弹性和血管的僵硬度，从而使收缩压下降(6～10)mmHg，舒张压分别下降(4～8)mmHg，脉压降低。林祥云[22]通过对文献的分析也得出：长期中等强度的有氧运动能够有效降低高血压病人的血压变异性、调节病人自主神经系统，对高血压病人康复有积极的作用。近年来，已有研究表明，血压晨峰是血压变异性的一种特殊类型，也是影响BPV因素之一，同时也与心脑血管事件好发于清晨时段密切相关。血压晨峰是指高血压病人清晨从较低水平迅速上升，是一天中血压变异幅度较大阶段的现象[23]。但其机制研究表明，与BPV机制有所不同，与神经体液有关。24 h血浆儿茶酚胺的水平与血压一致，激活交感神经系统可能是主要原因[24]。此外，肾素-血管紧张素系统激活也是影响血压晨峰的另一个主要原因[25]。有研究已表明：有氧运动抑制交感神经过度兴奋[26]，降低血浆儿茶酚胺[27]，以及能够调节血管紧张素Ⅱ的含量，起到降低血压的作用[28]。另外，一氧化氮(NO)是血压的主要调节因子，是稳定血压的必要因子。相关研究早已表明，有氧运动可促进血管内皮细胞释放一氧化氮改善内皮依赖的血管舒张反应[29]，改善氧化应激状态与降低高血压病人炎性因子水平[30]。因此，长期有规律的有氧运动不仅能有效降压而且保持血压相对稳定。

5结语

总之，BPV对于高血压病人有着重要的临床意义。通过对血压变异性的认识，提示对于高血压病人，不仅要将血压控制在正常水平，而且还要降低血压变异性，才可减少靶器官损害发生，从而减少未来不良心血管事件的发生，提高生活质量。有氧运动可以作为部分轻中度原发性高血压病人尤其是早期病人单独选用的干预方法，也可作为服用有降压药物的中重度高血压病人的辅助或补充干预方法，其降压效果相对较好，与内服药物协同治疗，达到应有的疗效。

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(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-12-19)

中图分类号：R544.1R255.3

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.015

文章编号：1672-1349(2016)09-0972-04

通讯作者：张洪斌，E-mail：812260573@qq.com