胃石治疗的临床进展

刘亚萍，王东 综述，李兆申 审校

（第二军医大学附属长海医院 消化内镜中心，上海 200433）

综述

胃石治疗的临床进展

刘亚萍，王东 综述，李兆申 审校

（第二军医大学附属长海医院 消化内镜中心，上海 200433）

胃石是指经口摄入的某种食物、药物或异物在胃内正常或异常环境影响下形成的不可吸收的聚合物，属于消化道内源性异物。胃石是一种罕见的疾病，其总体发病率约在0.4%左右，成人胃石的形成原因与复杂的胃内环境变化有关，儿童胃石则多与异食癖、智力障碍、精神疾病和乳糜泄有关。治疗的胃石早先均通过外科手术取石的方法来完成，期间有学者报道了经腹腔镜胃切开术取石的方法，均取得了确切的疗效，但创伤较大。近年来胃石的治疗主要通过内镜下注射可乐溶石、内镜下激光碎石以及内镜下器械切割碎石3类方法为主，既可以取得确切的疗效，同时又减少了创伤，但仍然存在着一定程度的不足。未来随着器械发展的不断进步，更加高效完善的镜下器械的出现必然会使胃石的治疗可以实现完全镜下化，最大程度的减少患者的创伤。

胃石；治疗；进展

胃石是指经口摄入的某种食物、药物或异物在胃内正常或异常环境影响下形成的不可吸收的聚合物，属于消化道内源性异物。有关胃石的报道最早可追溯到1950年，TONDREAU首次在文献中描述了胃石[1]。胃石是一种罕见的疾病，但近年来有关胃石的报道不断增加，其总体发病率约在0.4%左右，国外有文献报道，胃术后患者胃石发病率可达5.0%～10.0%。成人胃石的形成原因与复杂的胃内环境变化有关，易感因素包括既往的胃手术史、消化性溃疡、慢性胃炎、克罗恩病、肿瘤、胃肠道的脱水和甲状腺功能减退[2-3]。此外，老年人或糖尿病神经病变患者也会存在胃动力受损[4-7]。这些情况会导致包括胃酸分泌增加，胃蠕动减少、排空延迟，以及幽门功能异常，为诱发胃石形成提供条件。儿童胃石则多与异食癖、智力障碍、精神疾病和乳糜泄有关[8-9]。

1　胃石的临床特点

胃石的性质主要取决于摄入物的类型。根据摄入物的不同，常见的胃石主要包括毛发石、植物石、药物石和乳酸石4种[4]。而其中又以进食柿子、枣类等引起的植物性胃石最为多见[10]。由于柿子等此类食物中含有大量的纤维素、半纤维素、木质素以及鞣酸，进食后在胃内与胃酸相互反应并在多种蛋白质的累积下形成团块状的难以消化溶解的鞣酸聚合物[4，11-12]，即形成胃柿石，是植物性胃石中最典型的一种[13]。

胃石患者大多无明显临床症状，常见伴随症状依次为腹痛、腹胀、血便或柏油样便，以及腹部不适。胃石主要通过胃镜进行确诊，同时上腹部CT也是胃石诊断的重要检查手段，特别是在胃石进入肠道后以及多枚胃石的情况下，其定位诊断作用更加显著。由于较大的胃石可压迫胃壁导致胃壁缺血、溃疡，以及进一步出现出血、穿孔等情况，而小胃石则可随消化道蠕动进入小肠，导致消化道梗阻，所以胃石一经确诊应立即将其溶解或取出。

2　胃石的治疗史

有关胃石的手术治疗最早可追溯到1951年，KEMENY详细报道了胃石的放射和内镜诊断，以及外科手术治疗[14]，明确了胃石的治疗方案，即胃切开取石术。开腹手术取石虽然创伤大、并发症多，但其疗效直观、确切，且受限于当时的技术和水平，在很长一段时间里，手术治疗是胃石的标准治疗方案。直至1998年，LADAS首次报道了经腹腔镜胃切开术取石[10]，开启了微创时代的取石方案。腹腔镜取石缩小了切口，减轻了患者的创伤，并且缩短了术后的恢复时间，较开腹手术优势显著，但同时也存在着巨大胃石腹腔镜下较难取出和担心小碎石漏出胃破口掉入腹腔的问题，尽管如此，腹腔镜取石仍是需要重点强调的取石方法。

2002年LADAS首次报道了成功应用可乐溶解胃石的治疗方法，其报道的治疗组的溶石有效率高达91.3%[15]，疗效显著，同时该方法具有简单方便、副作用小、成本低、患者无需遭受有创诊疗所带来的痛苦、并且易于管理控制等诸多优点。然而LEE等在随后的实验中发现，可乐对非柿石的溶解率是66.7%（4/6），而对柿石则完全无效（0/11）[16]。除可乐外也有人报道通过应用番木瓜蛋白酶（多由菠萝汁取代）、菠萝汁[7，17]和纤维素酶[18-19]等化学溶解剂溶石的方法，其原理与可乐大体相同，但此类溶解剂单独应用的疗效并不确切[20]，甚至小剂量时溶石效果并不比水更快[20]，而最大安全剂量又尚不明确，同时还存在着一定的溃疡、穿孔的并发症[21-22]。LADAS等[10]针对可乐溶石疗效的一项荟萃分析表明，单独应用可乐溶石的有效率在50.0%左右，而辅以内镜下碎石方法则其有效率最终可达到90.0%以上。由此可见，植物性胃石对化学溶解剂是有抵抗的，仅仅通过化学溶石疗法并不能完全解决植物性胃石的问题，往往还需要内镜的辅助和协同[23]。

有学者受到泌尿系结石体外震波碎石的启发来尝试将此类方法应用于胃石的处理，BENES等[24]进行了胃石的体外震波碎石研究，取得了一定疗效。但此类相关研究较少，且胃石与泌尿系结石所处解剖情况区别较大，胃石的碎石疗效并不确切，因而并未得到广泛开展。

3　目前胃石的治疗方案

近年来随着内镜技术和器械的不断完善，内镜下碎石的报道逐渐增多，且逐渐成为主流的胃石治疗方案。其原理主要是通过一系列内镜下器械，包括活检钳、有齿钳、息肉圈套器、网篮导管、氩离子凝固装置和电动液压碎石设备来进行碎石[25]。

3.1内镜下注射可乐溶石

口服可乐溶石的方法具有确切的疗效，但效率较低，有学者将其应用在内镜下对胃石进行注射并且持续灌注来进行溶石[10，26]，溶石效果明显，且效率较口服方提高，针对内镜下器械无法切割的坚硬碎石而言是比较安全的方法。但胃石是否能完全溶解并不确切，有些胃石被溶解成小块后即跟随肠道运动，有引发肠道梗阻的可能，所以应用此方法时有必要进行密切的监视和随诊。

3.2内镜下激光碎石

1986年NAVEAU等[27]首次报道了应用YAG激光进行碎石，取得了确切的疗效。我国的毛永平等[28]随后也在国内也进行了开展。该技术应用于一般内镜器械无法处理的、可乐溶石无效的、较坚硬的胃石具有明确疗效，碎石效率高，优势显著。但同时该技术所需要的YAG激光设备价格昂贵，胃石发病又具有地区性且总发病率仍较低，一般地区及医院很难进行开展，在我国也仅仅是在解放军总医院有相关应用及报道。

3.3内镜下器械切割碎石

内镜下碎石是目前应用较为广泛的碎石方法。各种类型的内镜设备包括活检钳、鳄鱼钳、息肉圈套器、网篮、氩气刀和液电碎石设备都已应用于镜下碎石[25]。KURT等[29]报道了通过一个由息肉圈套器改造的专门用来切割胃石的装置来进行镜下圈套并切割碎石成功的方法。国内也出现了大量通过成套制式设备或自行改造设备进行镜下碎石的报道，均取得了一定的疗效[30-36]。该类装置的核心作用是在内镜下首先进行适当的溶解注射，使胃石表面发生化学反应，弱化外壳的硬度。其次用镜下切割碎石器将胃石圈套固定并进行物理切割，将胃石切割成数个体积小于2 cm的碎石块。最后辅以口服胃动力药物的治疗，碎石块最终随肠道排出体外。由于胃柿石的坚固性，往往需要多次镜下碎石才能完整的粉碎柿石[25]。镜下器械切割碎石的方法对可乐溶石效果不理想而且硬度较高的巨大胃石效果确切，碎石效率较高，碎石过程可控，需要注意的是镜下碎石仍然存在着小碎石顺肠道蠕动造成肠梗阻的可能，而目前所允许的胃石碎片的最大尺寸尚无统一标准，尽可能的小体积或碎片化可以有效避免碎石后继发肠梗阻的情况，即避免了外科手术。

对于特殊类型胃石，如毛发石，其对酶降解剂及药物均存在抵抗，毛发的坚硬度导致镜下切割碎石效果也并不确切，FROHNA在一项研究中发现，内镜下处理毛发石的有效率只有5.0%（2/40），其他病例均需通过腹腔镜或开腹手术取石[37]。然而，IWAMURO等[25]通过应用内镜下黏膜剥离术电刀成功破碎了1例毛发石，可见镜下电刀碎石的方法可能相比物理勒碎胃石的方法更加有效。

4　展望

综上所述，胃石虽是罕见病，但由于我国饮食的特殊性，其在我国并不罕见。目前胃石的各种治疗方法中，可乐溶石方法确切有效，其简单方便、价低无痛、且易于管理，适用于非毛发石及植物石以外的所有其他类型胃石的非紧急情况下的一线治疗。内镜下碎石治疗方法多样，治疗效果直观确切，适用于溶石治疗无效或者合并紧急胃石嵌顿的情况，与溶解剂组合应用或搭配电刀或YAG激光设备则可以主动处理目前所有类型的胃石，唯一需要注意的是胃石碎片的小体积或碎片化。腹腔镜取石存在着创伤大、操作难度大、碎石易掉入腹腔的缺点，但其仍是可乐溶石和镜下碎石方法无效后的最后方案，也是碎石后继发肠梗阻的有效治疗手段。开腹手术取石方法因其创伤大的弊端目前已基本取缔。随着器械发展的不断进步，远期必然会有更加高效有力的镜下器械，使胃石的治疗可以实现完全镜下化，避免患者遭受手术创伤。

[1]TONDREAU R L, KIRKLIN B R. Bezoars of the stomach[J]. Surg Clin North Am, 1950, 30(4): 1097-1108.

[2]KUMAR G S, AMAR V, RAMESH B, et al. Bizarre metal bezoar: a case report[J]. Indian J Surg, 2013, 75(Suppl 1): 356-358.

[3]LAFOUNTAIN J. Could your patient’s bowel obstruction be a bezoar[J]. Todays Surg Nurse, 1999, 21(2): 34-37.

[4]SANDERS M K. Bezoars: from mystical charms to medical and nutritional management[J]. Practical Gastroenterology, 2004, 28(1): 37-51.

[5]CIFUENTES TEBAR J, ROBLES CAMPOS R, PARRILLA PARICIO P, et al. Gastric surgery and bezoars[J]. Dig Dis Sci, 1992, 37(11): 1694-1696.

[6]ROBLES R, PARRILLA P, ESCAMILLA C, et al. Gastrointestinal bezoars[J]. British Journal of Surgery, 1994, 81(7): 1000-1001.

[7]SIMSEK Z, ALTINBAS A, YUKSEL I, et al. Effective treatment with pineapple juice in small bowel obstruction due to phytobezoar in a gastrectomized patient[J]. Dig Endosc, 2011, 23(2): 197.

[8]ESCAMILLA C, ROBLES-CAMPOS R, PARRILLA-PARICIO P, et al. Intestinal obstruction and bezoars[J]. J Am Coll Surg, 1994, 179(3): 285-288.

[9]VERMA V K. Plastic bezoars-a unique introduction in bezoars family[J]. Indian Journal of Surgery, 2013, 75(1): 51-53.

[10]LADAS S, KAMBEROGLOU D, KARAMANOLIS G, et al. Systematic review: Coca-Cola can effectively dissolve gastric phytobezoars as a first-line treatment[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2013, 37(2): 169-173.

[11]HOLLOWAY W, LEE S, NICHOLSON G. The composition and dissolution of phytobezoars[J]. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 1980, 104(3): 159-161.

[12]MATSUO T, ITO S. The chemical structure of kaki-tannin from immature fruit of the persimmon (Diospyros kaki L.)[J]. Agricultural and Biological Chemistry, 1978, 42(9): 1637-1643.

[13]MOFFAT J H, FRASER W P. Gastric Bezoar[J]. Can Med Assoc J, 1962, 87(15): 813-814.

[14]KEMENY E, RIEDEL O, LERNER J. Case of gastricbezoar; radiologic and gastroscopic diagnosis, treatment by gastrostomy[J]. Revista Medica de Chile, 1951, 79(4): 259-263.

[15]LADAS S D, TRIANTAFYLLOU K, TZATHAS C, et al. Gastric phytobezoars may be treated by nasogastric Coca-Cola lavage[J]. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2002, 14(7): 801-803.

[16]LEE B J, PARK J J, CHUN H J, et al. How good is cola for dissolution of gastric phytobezoars[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(18): 2265-2269.

[17]YILMAZ B, ALTINBAS A, EKIZ F, et al. Successful treatment with pineapple juice of a gastric bezoar caused by mastic[J]. Endoscopy, 2014, 46(Suppl 1): E519.

[18]BRUCK H M. Gastric phytobezoar[J]. JAMA, 1975, 231(1): 26.

[19]GOLD M, PATTESON T E, GREEN G I. Cellulase bezoar injection: a new endoscopic technique[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 1976, 22(4): 200-202.

[20]IWAMURO M, KAWAI Y, SHIRAHA H, et al. In vitro analysis of gastric phytobezoar dissolubility by coca-cola, coca-cola zero, cellulase, and papain[J]. Journal of Clinical Gastroenterology, 2014, 48(2): 190-191.

[21]DUGAN F A, LILLY J O, MCCAFFERY T D. Dissolution of a phytobezoar with short-term medical management[J]. Southern Medical Journal, 1972, 65(3): 313.

[22]HOLSINGER J W, FUSON R L, SEALY W C. Esophageal perforation following meat impaction and papain ingestion[J]. JAMA, 1968, 204(8): 734-735.

[23]ZHANG R L, YANG Z L, FAN B G. Huge gastric disopyrobezoar: a case report and review of literatures[J]. World Journal of Gastroenterology, 2008, 14(1): 152.

[24]BENES J, CHMEL J, JODL J, et al. Treatment of a gastric bezoar by extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Endoscopy, 1991, 23(6): 346-348.

[25]IWAMURO M, TANAKA S, SHIODE J, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of nineteen Japanese patients with gastrointestinal bezoars[J]. Internal Medicine, 2014, 53(11): 1099-1105.

[26]LIN C S, TUNG C F, PENG Y C, et al. Successful treatment with a combination of endoscopic injection and irrigation with coca cola for gastric bezoar-induced gastric outlet obstruction[J]. J Chin Med Assoc, 2008, 71(1): 49-52.

[27]NAVEAU S, POYNARD T, ZOURABICHVILI O, et al. Gastric phytobezoar destruction by Nd: YAG laser therapy[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 1986, 32(6): 430-431.

[28]MAO Y, QIU H, LIU Q, et al. Endoscopic lithotripsy for gastric bezoars by Nd: YAG laser-ignited mini-explosive technique[J]. Lasers in Medical Science, 2014, 29(3): 1237-1240.

[29]KURT M, POSUL E, YILMAZ B, et al. Endoscopic removal of gastric bezoars: an easy technique[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2014, 80(5): 895-896.

[30]薄元恺, 张金宝, 兰素华, 等. 自制可变式圈套碎石器内镜下治疗胃石[J]. 中华消化内镜杂志, 2003, 20(6): 426.

[31]单慧明, 白鲜玲, 张昊, 等. 自制胃石碎石器在胃石症治疗中的应用[J]. 中华消化内镜杂志, 2015, 32(002): 123-124.

[32]何玉柱, 魏义胜, 丁小龙, 等. 自制圈套器治疗巨大胃柿石的临床疗效观察[J]. 中华消化内镜杂志, 2014, 31(009): 535-535.

[33]梁品, 崔建华. 自行改进式超大圈套器治疗胃石36例[J]. 中国内镜杂志, 2000, 6(3): 40.

[34]孟昭民, 孙雪, 钱秀芹, 等. 胃镜下改良圈套器切割胃石52例[J]. 中华消化杂志, 2001, 21(6): 372-373.

[35]王东. 自制钢丝切割器及钻头内镜下治疗难治性胃石32例[J].世界华人消化杂志, 2000, 8(11): 1318-1319.

[36]吴以龙. 胃石切割碎石器治疗胃内巨大柿石症18例[J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 28(6): 344-345.

[37]FROHNA W J. Metamucil bezoar: An unusual cause of small bowel obstruction[J]. The American Journal of Emergency Medicine, 1992, 10(4): 393-395.

（曾文军编辑）

Clinical progress of treatment in bezoar

Ya-ping Liu, Dong Wang, Zhao-shen Li
(Gastrointestinal Endoscopy Center, Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Bezoar refers to oral intake of some food, drug, or foreign bodies formed under the infl uence of normal or abnormal conditions in the stomach of an absorption polymer, belongs to the endogenous digestive tract foreign bodies. Stomach is a rare disease, its overall incidence of about 0.4%, the reasons for the formation of bezoar in adults is associated with complex environment changes of the stomach, but children bezoar usually occur with pica, mental retardation, mental illness and coeliac disease. Treatment of bezoar were surgically removed earlier method to fi nish, some scholars reported during laparoscopic gastrotomy lithotomy method, has achieved the exact curative effect, but large trauma. Bezoar in recent years mainly treated by endoscopic injection coke stone, endoscopic laser lithotripsy and endoscopic equipment cutting rock under three kinds of methods is given priority to, can obtain the exact curative effect, and reduced damage at the same time. But still there is a certain degree. Future along with the advance of equipment development, more effi cient and perfect the appearance of the microscopic instruments will inevitably make the bezoar treatment can achieve completely the microscopic, the greatest degree of reduce the trauma patients.

bezoar; treatment; progress

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.018

1007-1989（2016）11-0079-04

R573.8

A

2016-04-06

王东，E-mail：dr.dongwang@qq.com