健康的社会决定因素在初级卫生保健中的融入路径



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健康的社会决定因素在初级卫生保健中的融入路径

健康的社会决定因素；初级卫生保健；人口特征；医学信息学；数据收集

Jennifer E.DeVoe，Andrew W.Bazemore，Erika K.Cottrell，等.健康的社会决定因素在初级卫生保健中的融入路径[J].中国全科医学，2016，19(22)：2617

健康的社会决定因素(SDH)指非临床上的可以影响患者健康的因素，如社会地位、经济状况及邻里资源等。WHO将其定义为人们出生、成长、工作、生活、衰老的环境，以及广义上的塑造这些日常生活条件的力量和系统。SDH与疾病发病率、死亡率及其他健康指标相关，且其对人群健康的影响大于医疗服务。但在医疗环境下消除SDH带来的影响并非易事，甚至大多数情况下是无效的。实现缩小健康差距、改善全民健康的目标，需要一种创新性方案系统地解决SDH的影响。

1　解决SDH在初级卫生保健中的影响

基层医疗被认为是临床医疗、公共卫生、行为健康及社区服务相结合和协调的自然节点。非医疗健康影响因素在基层医疗中并非新概念，20世纪早期的部分基层医疗机构在为居民提供卫生保健服务的同时，也雇佣健康辅助人员为其提供娱乐和福利活动。这些健康中心关注居民的健康促进和教育，并努力寻求针对营养不良及其他与SDH相关卫生问题的解决方法。SDH的概念是一个长期发展过程，1940年美国创建以社区为导向的基层医疗服务成为热门研究；1960年家庭医学作为一门医学专业逐渐得到发展；1964年立法通过创建社区健康中心计划(前身为联邦合格医疗中心)；1978年阿拉木图宣言发布，指出“基层医疗卫生是个人、家庭、社区与国家卫生系统的第一级联络人，基层医疗卫生系统将医疗卫生和居民的工作、生活最大可能联系起来，是构成持续性医疗的第一要素”。

基层医疗一直致力于集合患者、社区及公共卫生领域专家，共同解决SDH带来的影响，但按服务收费的支付系统、关注疾病治疗而非促进健康的医学文化、技术及其他障碍等限制了这一工作。医疗政策和医疗技术的快速发展，为基层医疗提供了思想转换的机会。全面基层卫生计划、责任医疗组织试点工作、医疗服务获取及CHIP授权法规等，引导了人们追求健康和更有价值医疗服务；建立以患者为中心的家庭医疗服务模式，可以较大程度地提高基层医疗团队解决患者医疗服务需求和实施上级部门干预政策的能力；同时，技术的进步也将SDH与电子健康档案(EHRs)更好地结合在一起，帮助基层医疗团队解决SDH影响，更好地协调社区转诊等服务。

2　将SDH信息融入初级卫生保健

目前的卫生信息技术已经可以提供标准化的SDH信息收集和呈现。自2009年美国《健康经济信息技术和临床医疗法规》通过后，卫生信息技术的使用，尤其是EHRs的使用突飞猛进。2011年医疗保险与医疗补助服务中心启动了3个阶段的EHRs激励计划，鼓励临床医生和患者共同参与，以实现EHRs在缩小健康差异、改善医疗协调性、提高全民健康水平等方面的有益作用。许多基层医疗实践已经开始重视SDH信息的收集，如患者种族、收入及职业等，并希望通过提供社会服务等方式解决患者的健康问题。但目前，大多数基层医疗服务机构的SDH信息仍为手动记录，缺乏标准化和规范性，且被记录下来的已知SDH也很少被应用于支持医疗服务。国家医学科学院(NAM)近期推荐了11个应常规收集在EHRs中的SDH信息，均在其对应领域有潜在的刺激作用，部分已经被大多数基层医疗机构使用，如饮酒、种族、家庭住址及吸烟史。NAM还推荐了应规律收集和整理的其他数据，如人口普查跟踪的中位数收入、患者抑郁情况、教育背景、经济压力、家庭暴力、身体活动能力、社会关系及其他压力。而公共卫生服务与基层医疗服务间的合作，可以帮助收集SDH信息，进而帮助患者、家庭及社区解决医疗问题。

3　SDH融入初级卫生保健的路径

标准化的SDH信息收集及其在EHRs中的表达可以帮助临床医生了解SDH的影响，并做出更佳的临床决策。但如何在医疗过程中更容易获取SDH信息，如何将SDH信息融入现有医疗规范，如何更有效地将SDH信息服务于医疗，仍是目前亟须解决的问题。本着以SDH信息促进医疗实践的原则，建立了将SDH融入初级卫生保健的路径。

第一步：系统整理和收集SDH信息，包括社区水平信息和个人水平信息。这两种信息均对患者健康产生影响，但个人水平信息属于患者个人因素，如家庭收入低于贫困线、8年级后退学、食品不安全等，而社区水平信息针对患者的居住环境特征，如社区中中等家庭收入低于贫困线、大多数居民学历低于高中、社区位于远离商业区的偏远地区或农村等。大部分基层医疗机构已经建立了收集患者个人水平信息的系统，但只有少数机构使用了验证工具对信息进行标准化收集并与EHRs结合。社区水平的SDH信息又称为社区生命体征，是已经存在于国家数据库中的信息。用现有的地理编码技术将社区水平的SDH信息与患者病历相结合在技术层面是可行的，但目前的基层卫生数据系统并没有大范围引入社区生命体征数据。

第二步：提高SDH信息的可获得性和可利用性(正确的数据、时间及位置)。系统化地将SDH信息与EHRs结合，加强SDH信息的可获得性和可靠性，使其更好地为医疗过程服务，如提供重要背景信息、选择对症检查方法、随访。具体实践包括：(1)有效的数据整合可以为临床决策提供必要信息，如指出某项检查、药品或行为咨询的紧迫性，增加临床风险评分种类；(2)为患者提供定制服务，推荐适合的转诊医院，协调社区护理服务；(3)促进以患者需求设定优先度的小组管理方式，如社区卫生工作者随访、重症监护管理。标准化的SDH信息收集及其在医疗服务关键点上的表达，可以帮助改善患者健康，但仍需进一步整合SDH信息对基层医疗的潜在作用。

第三步：利用包含SDH信息的医疗服务系统。几十年来，基层医疗服务人员尝试通过推荐支持服务、社区卫生活动等方式处理SDH对医疗服务的影响，而新技术在这项工作中至关重要。自动作用于SDH信息以促进医疗服务发展的系统包括临床决策支持工具、弹出特殊考虑或服务的提示、护理管理注册等，这些系统可以帮助改善医疗服务质量、减轻医生负担。

4　进一步的研究需要与明确的研究方向保持一致

在初级卫生保健中整合并处理SDH信息的时机已经成熟，但具体整合和处理方法尚有待进一步探索。目前SDH信息的收集多由基层医务人员零星进行，而其对健康的影响也多根据医务人员的主观想法而定。但简单地在EHRs中记录SDH信息并不足以为临床医疗带来有意义的改变，关键在于有目的地将这些数据应用于循证医疗。SDH信息能否融入初级卫生保健，以及其融入路径如何，这需要一个大胆且超前的研究思维与议程去解决。在努力解决SDH影响的同时，必须了解哪一种社会因素对健康的影响较大，如何在EHRs中体现SDH信息并发挥其最大作用，在哪些临床工作流程中体现SDH信息及其体现形式，医疗服务团队应如何高效利用这些数据。当然，最关键的问题是：将SDH信息融入初级卫生保健，这仅仅是一件皇帝的新衣，还是一项可以直接改善人群健康的、明确的公共卫生服务措施？

(本文翻译：中国全科医学杂志社 杨文)

Perspectives in Primary Care:A Conceptual Framework and Path for Integrating Social Determinants of Health Into Primary Care Practice

Jennifer E.DeVoe,Andrew W.Bazemore,Erika K.Cottrell,Sonja Likumahuwa-Ackman,Jené Grandmont,Natalie Spach,Rachel Gold

Social determinants of health;Primary health care;Population characteristics;Medical informatics;Data collection

美国俄勒冈州波特兰市，俄勒冈医科大学家庭医学学院(Jennifer E.DeVoe,Erika K.Cottrell,Sonja Likumahuwa-Ackman)；俄勒冈州波特兰市，OCHIN有限公司(Jennifer E.DeVoe,Erika K.Cottrell,Rachel Gold)；华盛顿特区，Robert Graham中心(Andrew W.Bazemore,Jené Grandmont,Natalie Spach)；俄亥俄州辛辛那提市，HealthLandscape(Jené Grandmont)；俄勒冈州波特兰市，Kaiser Permanente 健康研究中心(Rachel Gold)

注：本文首次发表于AnnFamMed2016年

R 197

A

10.1370/afm.1903

【编者按】随着新医学模式和医学实践的发展，人们逐渐认识到社会因素对人类健康的重要影响。WHO认为，健康的社会决定因素(SDH)是造成卫生不公平现象的主要因素，导致了本可避免的国家内部以及国与国之间不公平的健康差异。因此，将SDH融入初级卫生保健不仅有其重要性，而且有其必要性。但目前将SDH融入初级卫生保健的具体方法尚不明确，这也是基层医务工作者的进一步研究方向，是我国基层医疗需要思考和解决的重要公共卫生问题。本文在介绍了SDH基本概念及其对初级卫生保健影响的基础上，给出了SDH在初级卫生保健中的融入路径，看好并期待其在基层医疗中的应用潜力和前景，希望能引起我国基层医务工作者的思考与共鸣。