腕背部腱鞘囊肿的研究进展

柴立兵　路来金　李秀存　崔建礼

(吉林大学白求恩第一医院手足外科，吉林　长春　130021)



腕背部腱鞘囊肿的研究进展

柴立兵路来金李秀存崔建礼

(吉林大学白求恩第一医院手足外科，吉林长春130021)

〔关键词〕手部肿物;腱鞘囊肿；良性肿瘤

腕背腱鞘囊肿是手部常见的良性软组织肿物，发病率占手部腱鞘囊肿的60%～70%，女性较为常见〔1～3〕。传统观点认为该病属于手部肿瘤，但实际上并不是真正的肿瘤，1954年，McEVEDY等〔4〕第一次报道腕背部腱鞘囊肿蒂部微小囊肿的存在，认为手术治疗失败的原因与微小囊肿未彻底切除有关，从此腕背腱鞘囊肿的神秘面纱变逐层揭开。随着关节镜治疗腕背腱鞘囊肿技术的开展，越来越多的文献报道发现关节面及韧带存在不同程度病理改变〔5〕，这是腱鞘囊肿不应该合并的病理改变，提示腕背腱鞘囊肿可能仅仅是某种疾病的症状而不是本质。本文拟通过文献复习综合分析并进一步了解腕背腱鞘囊肿的本质。

1解剖特点

腱鞘囊肿由囊壁、蒂部和囊液构成，腕背部腱鞘囊肿蒂部主要位于舟月韧带退行性病变区的腕背关节囊处。Freire等〔6〕根据囊肿与舟三角、桡三角韧带的位置关系，将腕背部腱鞘囊肿分为四型，Ⅰ型：囊肿部分或全部位于舟月韧带内，囊肿可向关节囊处生长或向腕骨内生长；Ⅱ型：囊肿位于舟月韧带背侧纤维层内，舟月韧带完整；Ⅲ型：囊肿蒂部长短不一，蒂部通过桡三角韧带和舟三角韧带的间隙，该型囊肿可以向腕关节桡侧或尺侧生长或在伸指肌腱深面或在桡侧伸腕肌腱与拇长伸肌腱之间；Ⅳ型：囊肿蒂部在舟三角韧带下向远侧端生长，但Freire等〔6〕并没有临床检测数据。Kuhlmann等〔7〕对59例腕部腱鞘囊肿进行系统解剖和组织学研究认为，囊肿的蒂部位于滑膜和韧带囊之间的关节软骨外侧；在桡腕关节，囊肿蒂部植入点位于舟骨、月骨相邻边缘。Clay等〔8〕对62例腕背部腱鞘囊肿回顾性分析认为腱鞘囊肿也可发生于腕背关节囊其他位置，尤其可在头状骨处。

2病理生理

在早期研究中，Andren等〔9〕通过腕关节、腱鞘囊肿造影认为，在关节和腱鞘囊肿之间存在防止关节液逆流的单向瓣膜结构，该结构是腱鞘囊肿形成的必需条件。Tophoj等〔10〕从组织学上证实了关节囊与腱鞘囊肿之间弯曲管腔的存在,2例成功的连续切片显示了管腔不断变化的形状、直径、分支。提示其管腔没有真正的内皮层，扁平的成纤维细胞和星形细胞覆盖管腔表面，同时管腔周围存在许多更为纤细的管腔，部分管腔壁的纤维退化，尤其在分支交汇处，少部分管腔分支的末端结缔组织转化为黏液形态。Tophoj等〔10〕认为腱鞘囊肿呈分支样、树状在结缔组织内发展〔10〕。Angelides用造影和组织学均证明了该管腔的存在，同时从组织切片上证明了McEVEDY等〔4〕的囊壁内小囊肿，认为小囊肿相连接构成了单向瓣膜结构管腔。

腱鞘囊肿囊壁由多层排列杂乱的胶原纤维组成，没有内皮细胞衬里，囊壁外观呈海绵状，没有表现退化或坏死〔11,12〕。Loder等〔11〕对比手指黏液囊肿和腱鞘囊肿发现，尽管两者发生部位不同，在光学和电子显微镜两者却有相同表现，因此认为两者是由相同原因导致。Ghadially等〔13〕则发现囊壁内存在类似平滑肌细胞的间质细胞，这种退化的细胞内存在大量内质网、空泡和高尔基复合体，其同时发现囊肿内表面存在崩解的胶原纤维和细胞碎片存在，个别位置还发现处于凋亡阶段的细胞。

囊肿内黏液成份主要包括透明质酸、少量氨基葡萄糖、白蛋白和球蛋白。这种黏液与关节液相比生物化学性质比较黏稠。Ghadially等〔13〕发现在囊肿黏液基质中存在大量崩解的胶原、弹性纤维和细胞碎片。黏液的生成机制还未阐明，关于其生成机制有三种假说：(1)来源于腕关节，关节的活动将黏液泵入囊肿内；(2)来自关节外的变性过程；(3)来源于囊壁内的间质细胞。黏液的形成可能来自于上述假说中的一种或者联合机制〔14〕。

随着关节镜技术的发展，在手术切除囊肿的同时还可以观察腕关节的病理损伤。Osterman等〔5〕于1995年首次报道腕背腱鞘囊肿关节镜切除术中有42%的患者关节内存在不同程度的病理改变。Edwards等〔15〕在对45例腕背囊肿患者研究发现：舟月关节不稳定Ⅰ型2/45，Ⅱ型22/45，Ⅲ型20/45，月三角关节不稳定Ⅱ型6/45，Ⅲ型39/45，因此认为腕背腱鞘囊肿与腕骨松弛存在很大关系。腕背腱鞘囊肿不单单是局部病变引起的变化，可能与整个关节的病理改变有关。

3发病机制

早期的观点认为腱鞘囊肿是关节疝，但囊肿内没有真正的内皮细胞，不符合疝气的特点。关节囊裂痕观点认为微小囊肿导致关节囊裂开，关节液外漏形成囊肿，但发现手术切除囊肿常伴有部分关节囊切除，复发率与关节囊缺损没有因果关系，反而手术切除是最有效的治疗方法，提示囊肿不是由关节囊裂痕所致。还有观点认为腱鞘囊肿由损伤诱发,包括直接损伤和慢性劳损〔16〕，但作为依据的病例中急性损伤和慢性损伤或者所占比例并不高：格林手外科学统计为10%左右，Barnes等〔16〕分析的病例中急性损伤中仅占14%，慢性损伤占4%，Tophoj等〔10〕报道的病例中无急慢性外伤史。以上数据并不能说明腱鞘囊肿与损伤之间存在因果关系。

Angelides等〔1〕认为舟月关节可以看作一个泵的结构，通过单向瓣膜管腔系统与囊肿相连。在作用于关节囊的应力下，舟月关节将腕关节滑膜产生的关节液，通过单向瓣膜管腔泵入囊肿。并认为作用于关节囊支持结构的应力是产生腕背部腱鞘囊肿的本质，这一观点在当时得到广泛支持。

目前认可程度较高的观点为腕背腱鞘囊肿是退化性囊肿。从组织学角度来看无论在蒂部、囊壁还是其内容物黏液中均存在退化证据〔1,7,13〕。囊肿蒂部存在数目不等的微小囊壁囊肿，这与由过度使用或反复小损伤导致的结缔组织退化性损伤表现相同〔7〕，与手指黏液囊肿表现也相同〔11〕。Gude等〔14〕认为囊壁内的微小囊肿相互融合，形成最初的关键囊肿，该囊肿与附近的关节相通，之后囊壁和蒂部形成。这与Angelides观点类似，但更强调局部软组织的变性。

笔者认为腕背腱鞘囊肿的形成可能由舟月韧带松弛引起。Kauer〔17〕认为腕骨间的稳定取决于三条铰链关节间的相互联系，中间骨、舟骨、月骨均起重要作用，而舟月韧带在协调舟月骨位置时则更重要。这也使得舟月韧带容易产生松弛，作为代偿，紧贴舟月韧带的关节囊首当其冲，承担舟月韧带部分作用力。在该作用力下舟月韧带与关节囊间出现了上述退化性囊肿。腕背腱鞘囊肿多发生于舟月韧带退行性病变区的腕背关节囊处，腕关节作为一个整体，位于其中心的舟月韧带发生松弛，其他韧带也会逐渐出现病理改变。腕关节作为由关节韧带维持的整体，某个韧带作用力减弱会导致相应韧带代偿性作用力增强。Edwards等〔15〕通过关节镜研究的45例患者中发现，100%的患者存在舟月韧带、月三角韧带不同程度松弛。McKeon等〔18〕对61例腕背腱鞘囊肿患者术前检查中发现，28%的患者存在无症状性韧带松弛，同时合并韧带松弛和舟骨移动试验阳性占25%。韧带松弛除导致作用力不平衡、腕骨不稳定外，长期的力量失衡还可能会导致关节内病理改变。Osterman等〔5〕报道的病理中42%的患者存在关节病理改变。Bienz等〔19〕发现50%腕背疼痛性腱鞘囊肿患者伴有关节内异常，包括舟月韧带松弛、齿孔、TFCC裂伤或软骨退化等。因此认为腕背腱鞘囊肿可能是由舟月韧带松弛引起，而腕背腱鞘囊肿是舟月韧带松弛的临床表现。

4治疗

治疗方法包括保守治疗、药物注射治疗、手术治疗。

腱鞘囊肿部分能够自发地消退〔20〕，儿童腱鞘囊肿常用夹板固定治疗〔2〕。McEVEDY〔4〕报道的19例病例中有11例10年未治愈，症状一直存在。提示保守治疗退化性组织仍存在，复发率较高，但临床患者中有部分可自愈，可根据患者实际情况决定是否采用此方法。传统的保守治疗腱鞘囊肿的方法为将腱鞘囊肿捏破，但其复发率较高，一旦复发，囊肿形状将不规则，给后读的手术治疗造成困难，因此不主张捏破囊肿。

药物注射是目前最常用的治疗方法。Paul等〔21〕报道了用透明质酸酶结合甲泼尼龙治疗35例腕部腱鞘囊肿，治愈率达89%。Holm等〔22〕对153例腱鞘囊肿患者反复多次注射治疗，最终治愈率达79.4%，但其他学者报道的治愈率并不高，Jagers Op Akkerhuis等〔23〕报道的治愈率仅有23%，Thornburg〔24〕认为复发率要大于50%。复发率数据差异较大，不能排除操作技术及注射药物不同导致的差别。

手术治疗包括常规开放性手术切除和关节镜下手术切除。无论开放手术还是关节镜手术，彻底切除囊肿蒂部可以降低复发率〔1,25,26〕。开放性手术过程中囊肿容易破裂导致解剖特点消失，这会给彻底切除造成困难。切除过程中关节囊切除不应过大，禁忌直接缝合关节囊和纤维瓣修复关节囊，这会造成关节活动受限。相比开放性手术，关节镜后部囊肿切除手术要求相同，但手术损伤较小，可降低手术并发症、减少术后不适和疼痛、缩短术后时间恢复，避免了开放性手术的瘢痕〔15,27〕。虽然其治疗的复发率仍存在争议，但文献报道的复发率并不高〔3,26,28〕，其与开放性手术相比并没有明显差别〔29〕。

5总结

腕背腱鞘囊肿的形成机制经历了关节疝、关节囊裂痕、外伤、单向瓣膜结构及退行性病变等不同形式。单从腕背腱鞘囊肿本身病理生理角度来看，该囊肿属于退化性囊肿。导致局部退化病变的应力是舟月韧带松弛后关节囊的代偿力，腕背腱鞘囊肿是腕韧带松弛的一个表现，因此我们认为腕背腱鞘囊肿真正病因在于舟月韧带松弛。从目前的治疗方法来看，手术切除疗效最为确切。患者术后症状较术前多缓解。对腕背腱鞘囊肿我们还需要进一步的研究。

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〔2015-12-07修回〕

(编辑郭菁/滕欣航)

第一作者：柴立兵(1981-)，男，在读硕士，主要从事手足关节疾病、四肢肿瘤研究。

〔中图分类号〕R686.1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2302-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.119

通讯作者：崔建礼(1974-)，男，博士，副教授，硕士生导师，主要从事四肢肿瘤、游离软组织再植研究。