牙周病与糖尿病关系的进展研究

杨靖靖 刘明宏 吴迎涛

(潍坊医学院，山东 潍坊 261053)



牙周病与糖尿病关系的进展研究

杨靖靖 刘明宏1吴迎涛1

(潍坊医学院，山东 潍坊 261053)

牙周病；糖尿病；牙周基础治疗；血糖监测；相关性

牙周病是指细菌感染、宿主反应等多种因素引起的以牙支持组织破坏为临床表现的口腔疾病，主要包括牙周炎和牙龈炎两种，是人类最常见的慢性炎症〔1〕。牙周病变主要发生在牙周组织，常侵犯牙周膜、牙龈、牙槽骨和牙骨质。全世界约90%的人群受到过牙周病的影响，约30%的50岁以上人群患严重牙周病〔2〕。我国在距今2000年的《黄帝内经》中指出，肾虚为牙周病之根本原因，而且多数人认为本型属于慢性牙周炎或牙周变性〔3〕。按照牙周病的病因病机，中医将其分为：肾虚胃热型、脾胃湿热型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和痰湿阻络型〔4〕。牙周病引起的组织损伤基本上是不可逆的，同时因牙周病发病无痛感，造成了其常被患者忽视，影响患者日常生活和生活质量。糖尿病是一组因胰岛素分泌障碍或者胰岛素作用缺陷导致的以高血糖(血糖升高)为临床特征的代谢紊乱疾病，主要包括1型糖尿病，2型糖尿病和妊娠糖尿病。吸烟、年龄老化、营养不良、内分泌紊乱、骨质疏松、免疫缺陷病毒(HIV)感染等都会增加糖尿病发病风险。糖尿病与多个系统疾病密切相关，如心血管疾病，肾脏疾病，周围血管疾病，眼疾病和神经疾病等。本研究就牙周病与糖尿病的关系和相互机制进行探讨，为相关研究提供参考依据〔5〕。

1 糖尿病与牙周病发病的流行病研究

调查研究发现，患者对糖尿病与牙周病的认识普遍存在不足：49%的患者不清楚早期牙周病应尽早就诊；59%的患者不知道牙龈红肿是糖尿病牙周病患者的早期临床表现之一；超过64%的糖尿病患者对牙菌斑积聚、牙结石是糖尿病合并牙周病的主要因素认识不足〔6〕。国内外多项研究探讨了牙周病和糖尿病之间的关系。喻学洲等〔7〕通过对852 名老年人群牙周病和血糖状况的分析，发现老年人糖尿病和牙周病之间存在一定的相关性。李浩萍〔8〕研究发现牙周病与糖尿病相互影响，合并糖尿病的牙周病患者对血糖进行控制时治疗效果较好。郭晶等〔9〕对150名合并糖尿病的老年牙周病患者进行相关性分析，发现患者血糖水平和牙周治疗需要量指数呈正相关关系，糖尿病和牙周病的治疗互相影响。

一项在重度牙周炎对Ⅱ型糖尿病患者血糖控制的影响研究中发现，对照组患者血糖控制水平明显优于重度牙周炎患者〔10〕。研究发现，非牙周病组的糖尿病患病率为11.9%，明显低于糖尿病组患病率17.6%，二者差异有统计学意义(P<0.05)，提示糖尿病与牙周病发病的相关性。最早发现牙周病对糖尿病有负面影响的研究是一项针对高糖尿病患病率美国人的研究，研究结果表明牙周病的严重程度与血糖控制的效果相关，提出牙周病可能会影响糖尿病〔11〕。其他研究发现递增的糖尿病并发症，如心血管系统并发症、视网膜疾病、神经疾病和肾病患者具有更严重的牙周病〔12〕。最近的研究表明，具有中度牙周病、重度牙周病和牙列缺失的2型糖尿病患者糖尿病的患病率分别是无牙周病糖尿病患者的2.0倍、2.1倍和2.6倍，发生终末期肾病的风险分别是2.3倍、3.5倍和4.9倍〔13〕。一项在皮马印第安人2型糖尿病患者的研究中发现，牙周病对心血管并发症和糖尿病肾病患者的死亡有一定的影响：无牙周病、中度牙周病和重度牙周病2型糖尿病患者标化年死亡率分别为3.7/1 000、19.6/1 000、28.4/1 000；通过调整混杂因素，发现合并重度牙周病的2型糖尿病患者心血管病死亡风险增加3.2倍〔14〕。

同时，还有大量的研究探讨了糖尿病患者血糖控制在牙周炎治疗中的效果，其中不乏一些随机对照试验。流行病学研究结果表明，糖尿病是牙周病的主要危险因素，糖尿病患者牙周病患病风险高于非糖尿病患者。

2 糖尿病对牙周组织的影响

2.1 糖尿病对牙槽骨和牙周膜的影响 糖尿病患者的牙周组织中糖代谢分解和蛋白质合成均降低，牙周膜乳酸脱氢酶和苹果酸脱氢酶活性下降，引起炎细胞浸润，使牙周纤维排列紊乱，损伤牙周膜〔15〕。糖尿病患者胰岛素含量不足，骨基质转换下降，甲状旁腺异常激活、促进骨钙分解，破坏牙槽骨。牙槽骨局部纤维排列紊乱，出现不规则吸收陷窝。随着患者病情加重，牙槽骨的破坏范围逐渐加大，最终形成死骨和肉芽组织〔16〕。

2.2 糖尿病与牙龈和牙骨质的关系 研究发现，2型糖尿病患者牙骨质厚度明显厚于非糖尿病患者，说明糖尿病引起的牙周病既于牙槽骨和牙周膜的改变相关，也与牙骨质相关〔17〕。糖尿病合并牙周病患者牙骨质表面覆盖不同厚度的牙小皮，这些无结构的物质层渗出的蛋白质黏附在牙根表面，为细菌的生长提供了条件。糖尿病患者小血管病变、毛细血管脆性增加，使局部组织缺血缺氧、神经营养不良、胶原纤维被破坏，组织再生能力下降，引起牙龈组织萎缩〔18〕。同时，糖尿病患者免疫功能降低，中性粒细胞减少，趋化、吞噬功能降低，杀菌能力下降，牙龈疾病发生风险增加。

3 糖尿病影响牙周病的机制

糖尿病和牙周病相互作用的机制尚不明确，但涉及炎症反应、免疫、嗜中性粒细胞的活性以及细胞因子炎症介质，如白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α等。

(1)糖尿病患者抵抗力较低，易感染口腔细菌，发生牙周炎症。研究认为：牙菌斑中的大量细菌能够加速血液凝固和血栓形成，是牙周病的重要原因〔19〕。糖尿病患者牙周局部供血不足、基底膜糖化血红蛋白沉积、牙周养分压降低，为口腔牙周细菌和毒素的侵袭提供条件。牙龈组织中的小血管基底膜增厚，局部供氧和供血减少，高血糖状态为细菌生长提供丰富营养，有利于牙周细菌的生长。糖尿病患者微血管病变使正常血液流动受到影响，血小板黏附聚集，红细胞脆性增加、组织缺氧，导致血管内皮破裂，容易造成毒素侵害。同时，牙龈疾病导致细菌进入血液，引起机体炎症反应、激活免疫细胞和细胞因子的释放，造成机体损伤的恶性循环〔20〕。

有研究提出，糖尿病患者病程和牙周损害程度与其牙龈下细菌种类和菌群的数量有关。病程越长、牙周损害越重的糖尿病患者，其菌群的种类和数量与血糖的相关性越强〔21〕。通过使用原子力显微镜分析细菌表面的超微结构，发现糖尿病合并牙周病组织优势菌菌体呈规则的杆菌形态，菌体表明结构饱满，均匀隆起〔22〕。

(2)糖尿病患者炎性细胞功能改变。糖尿病患者血糖水平升高，机体炎症因子如C-反应蛋白、TNF-α发生过度激活。C-反应蛋白能够激活炎症介质和防御机制，调节吞噬细胞的活性。TNF-α通过减少胰岛素受体数目和活性，造成胰岛素抵抗。同时，糖尿病患者巨噬细胞趋化因子活性降低，分解糖代谢产物能力下降，导致其不断聚集，刺激炎性介质分泌增多，组织修复缓慢。

(3)晚期糖化终末产物(AGEs)积聚。晚期AGEs是指机体内蛋白质氨基与糖类的醛基非酶性糖化反应产物的总称。AGEs积聚刺激吞噬细胞生成炎症因子，破骨细胞激活、破坏骨质、蛋白质性能改变，炎症愈合能力降低〔23〕。糖尿病产生糖基化产物能够改变巨噬细胞表型，弱化细胞分子信号传递系统，改变其功能，加剧组织的损伤和破坏AGEs能够刺激吞噬细胞释放炎症细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α等，这些炎症因子能够激活胶原酶和破骨细胞，加速骨和牙周的组织破坏。

(4)血液黏稠度增加。随着血糖升高、血小板抗凝功能降低，血小板聚集、黏附，红细胞脆性增加、外周阻力增加造成局部供氧不足和缺血，影响牙周局部的血管微循环，使其局部防御力降低，对刺激的敏感性升高，促进活性氧释放，加速牙周病的进展。

(5)唾液溶解酶活性降低。口腔内唾液溶解酶在高血糖时的活性较正常血糖时降低，自洁功能降低，容易导致口腔细菌的繁殖和集聚。同时，口腔活动减少，容易发生多种细菌感染和口臭。Venza等〔24〕研究发现，糖尿病患者唾液中组胺的含量高于非糖尿病患者，且组胺水平与牙周病发病率呈正相关性。

(6)神经病变。有研究通过应用放射免疫技术测定牙周炎患者和正常人群牙周炎部位龈沟液中神经肽P物质的含量，发现P物质在龈沟液含量和浓度在牙周炎患者和正常人群间有显著差异，提示神经肽如P物质等可能与牙周炎的发生存在一定的关系。糖尿病患者失神经性改变风险增加，而一些神经系统的多肽参与了牙周局部的炎症过程,易造成局部各种伤害，间接诱发感染。

(7)血脂代谢紊乱。糖尿病患者除血糖代谢紊乱外，血脂代谢也存在不规律现象。但是Grover等〔25〕研究提出，糖代谢异常不是牙周炎的独立危险因素，而异常的血脂代谢对口腔炎症的影响大于糖代谢的影响。机体在血脂异常状态时，多种吞噬细胞功能均受影响。

(8)药物相关性因素。许多糖尿病患者需要使用钙通道阻滞剂药物(如氨氯地平、硝苯地平等)，这些药物在一定程度上促进了牙龈增生；其他相关药物也可能导致其他口服表现，如二甲双胍引起的苔藓黏膜反应。糖尿病药物口服后还包括其他一些并发症，如：龋齿、念珠菌感染、慢性口腔溃疡等。

4 糖尿病患者牙周病的治疗

牙周病能够增加胰岛素抵抗，患者血糖控制难度增加。因此，患者一旦确诊，即应由口腔医生对糖尿病患者口腔健康状况进行评估，一旦确诊，应进行口腔专科护理，积极控制菌斑和细菌感染。同时，确诊牙周病的患者应严格检查患者血糖水平，一旦确诊，应积极控制血糖和血脂水平，建立个体化诊疗方案，预防、处理并发症。

4.1 糖尿病的治疗 糖尿病患者合并牙周病时，首先应改善患者糖代谢，改善微循环。糖尿病患者的治疗应采取血糖监测、饮食、运动和药物治疗相结合的方法。除控制血糖水平外，也应加强改善患者血脂代谢水平，减少牙周组织的破坏。对于伴有糖尿病酮症酸中毒患者，应立即采用注射胰岛素代替使用口服降糖药，待患者血糖水平控制较好后，再进行牙周病的治疗。

4.2 牙周基础治疗 牙周病患者的牙周基础治疗包括：洁治、刮治、根面平整，改善附着丧失水平和牙周袋深度。相关研究表明，通过牙周基础治疗，能够显著改善牙周袋探诊深度、牙周附着丧失，糖尿病牙周病患者血清C反应蛋白、AGEs水平、IL-1β和TNF-α水平均较治疗前显著降低，血糖化血红蛋白显著降低，提出牙周基础治疗能够患者牙周病变、控制血糖水平〔26〕。

4.3 药物治疗 对于牙周病伴糖尿病的患者，在牙周基础治疗的同时应辅以抗菌药物治疗。相关研究发现，牙周基础治疗辅以高浓度替硝唑，能够较好地改善牙周病患者牙齿松动、附着丧失和探诊深度〔27〕。另有研究指出，采用复方甲硝唑辅以高压氧舱治疗糖尿病合并牙周炎患者，一方面复方甲硝唑能够消除药物全身使用的不良反应，另一方面高压氧舱能够改善牙周组织局部缺氧状态，提升牙周组织氧含量，对厌氧菌有显著的抑制作用，同时促进伤口的愈合〔28〕。

4.4 手术治疗 有研究发现，对伴有牙周病的糖尿病患者，在牙周基础治疗的基础上，行牙周翻瓣手术能够改善牙周炎症状况，而且可以降低糖化血红蛋白。

4.5 中医治疗 中医药在治疗糖尿病牙周病方面有一定的优势，但是不可否认的是，中医药在治疗和研究中存在着一定的问题，目前现行的牙周病辩证分型、牙周病和糖尿病相关研究的实际可信度和临床操作性受到质疑，一些专家经验的主观性、片面性、随意性，研究方法大多缺少对照研究和前瞻性研究，以及多中心临床实验研究等，这些因素在很大程度上影响了中医药在临床治疗的应用。在今后的研究中，应严格遵循循证医学和临床流行病学的基本原理，通过前瞻性、多中心的临床流行病学调查研究，结合医学统计学的思维和方法，探索到牙周疾病与糖尿病的关系，并在此基础上创建科学、规范化的中医诊断治疗标准。

综上所述，糖尿病和牙周病之间存在着双向的相关关系。从发病机制看，两者之间互相影响；从治疗上看，二者也相互促进。在治疗糖尿病牙周病时，应深入的了解糖尿病与牙周病相互作用的发生机制，采取合并用药、并行治疗的原则以达到更好的协同效果。近年来，随着糖尿病发病机制的深入研究以及分子生物学研究的进展，糖尿病牙周病的治疗有望进一步取得突破。

1 Wu YY,Xiao E,Graves DT.Diabetes mellitus related bone metabolism and periodontal disease〔J〕.Int J Oral Sci,2015;7(2):63-72.

2 朱顺云,谢如钢,张 文,等.老年牙周病与糖尿病的相关性分析〔J〕.现代生物医学进展,2012;12(7):1323-4,1328.

3 荆晓华,戴恩来.中药治疗牙周病的研究进展〔J〕.中国医药指南,2013;11(11):490-1.

4 李 敏,高 超.慢性牙周炎的中医辨证施治临床研究〔J〕.河北中医药学报,2015;30(2):26-7.

5 No authors listed.Oral health:prevention is key〔J〕.Lancet,2009;373(9657):1.

6 Marigo L,Cerreto R,Giuliani M,etal.Diabetes mellitus:biochemical,histological and microbiological aspects in periodontal disease〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2011;15(7):751-8.

7 喻学洲,周永庆,邬利民,等.老年人牙周病与糖尿病关系的临床研究〔J〕.中国老年保健医学,2007;5(3):47-8.

8 李浩萍.糖尿病对牙周病临床治疗的影响〔J〕.现代仪器与医疗,2014;20(6):82-4.

9 郭 晶,顾晓琪.糖尿病患者牙周病的相关性临床分析〔J〕.北华大学学报:自然科学版,2012;13(6):697-9.

10 孙秋英,宋开兰,金小龙,等.门诊糖尿病患者牙周病认知、口腔保健行为现状及健康教育效果研究〔J〕.中国实用护理杂志,2015;31(21):1616-8.

11 李正阳.牙周病与全身系统性疾病的关系〔J〕.武警后勤学院学报(医学版),2012;21(7):576-80.

12 谷冬华,张 兰.IL-1β、TNF-α与牙周病伴糖尿病的关系及其检测临床意义〔J〕.陕西医学杂志,2013;42(7):813-5.

13 宋 岩.糖尿病和牙周病临床相互关系的初步研究〔J〕.糖尿病新世界,2016;19(4):83-5.

14 傅飞还,张泽坚,陈琦东.等.糖尿病伴牙周病患者牙周基础治疗对血糖影响的临床研究〔J〕.中国临床新医学,2014;7(2):124-7.

15 付峰勃,向吉弟.牙周病治疗对2型糖尿病患者血糖控制效果的影响〔J〕.陕西医学杂志,2014;43(6):688-9.

16 胡运苑,谢明峰.2型糖尿病患者牙周病治疗效果评估及其影响因素研究〔J〕.实用预防医学,2012;19(3):368-70.

17 刘文静,李 刚,闫 娜,等.社区老年糖尿病患者牙周健康状况调查〔J〕.中华老年口腔医学杂志,2013;11(4):216-20.

18 杨得草,查彩琴.糖尿病患者牙周病危险因素的多元回归分析〔J〕.临床医学工程,2012;19(1):69-71.

19 范润平,王 芳,龚青霞,等.口腔保健在老年糖尿病伴牙周病病人中的应用现状〔J〕.全科护理,2016;14(10):989-91.

20 李艳莉,邓金勇.2型糖尿病合并牙周病患者龈沟液中TNF-α水平及临床意义〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(12):3364-5.

21 杨 泓,李行懿,刘 聪,等.2型糖尿病伴牙周病患者经牙周病基础治疗后血清瘦素和糖化血红蛋白水平的变化〔J〕.广东牙病防治,2013；21(11):589-92.

22 余太平.早期牙菌斑控制在2型糖尿病患者牙周病防治中的意义〔J〕.四川医学,2013;34(12):1833-4.

23 杨得草,查彩琴.糖尿病患者牙周病及牙周指数的对照研究〔J〕.广州医药,2012;43(1):31-3.

24 Venza M,Visalli M,Cucinotta M,etal.Salivary histamine level as a predictor of periodontal disease in type 2 diabeticand non-diabetic subjects〔J〕.J Periodontol,2006;77(9):1564-71.

25 Grover HS,Luthra S.Molecular mechanisms involved in the bidirectional relationship between diabetes mellitus and periodontal disease〔J〕.J Indian Soc Periodontol,2013;17(3):292-301.

26 Parihar AS,Katoch V,Rajguru SA,etal.Periodontal disease:a possible risk-factor for adverse pregnancy outcome〔J〕.J Int Oral Health,2015;7(7):137-42.

27 Laudenbach JM,Simon Z.Common dental and periodontal diseases:evaluation and management〔J〕.Med Clin North Am,2014;98(6):1239-60.

28 Lakschevitz F,Aboodi G,Tenenbaum H,etal.Diabetes and periodontal diseases:interplay and links〔J〕.Curr Diabetes Rev,2011;7(6):433-9.

〔2015-12-29修回〕

(编辑 袁左鸣)

青岛市2014年度医药科研指导计划(No.2014-WJZD143)

1 青岛市口腔医院牙周科

吴迎涛(1968-)，女，主任医师，主要从事口腔医学牙周病及口腔黏膜病防治方面的研究。

杨靖靖(1989-)，女，在读硕士，主要从事口腔医学牙周病防治方面的研究。

R781.4

A

1005-9202(2016)23-6040-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.117