中成药在冠心病治疗中的辨证应用

蔡少杭 吴怡萍



中成药在冠心病治疗中的辨证应用

蔡少杭 吴怡萍

【摘要】目的 规范中成药在冠心病（CHD）治疗中的辨证应用，充分发挥中成药治疗优势，减少不良反应发生率。方法 选择冠心病治疗中常用的三类中成药——益气养心类、活血化瘀类、芳香温通类作为研究药物；根据辨证施治、药症相符的治疗理念，探讨冠心病治疗中常用中成药的功效异同和临床适应症。结果 益气养心类、活血化瘀类、芳香温通类分别对应冠心病不同病理机制，各类药物辨证治疗冠心病效果可靠。结论 中成药必须在中医辨证论治指导下，合理规范使用。

【关键词】中成药；冠心病治疗；辨证应用

Objective Specification of proprietary chinese medicine in the treatment of coronary heart disease（CHD）application，give full play to the proprietary chinese medicine treatment of advantage，reduce the incidence of adverse reactions． Methods Choice of three kinds of proprietary chinese medicine is commonly used in coronary heart disease treatment，yiqiyangxin，huoxuehuayv，fangxiangwentong types of drugs as a study drug，according to the evidence-based medicine and medicine disease treatment concept，to explore the diagnosis and treatment of coronary heart disease is commonly used in proprietary chinese medicine efficacy of similarities and differences and clinicalindications． Results Yiqiyangxin，huoxuehuayu，fangxiangwentong types of drugs to different pathological mechanism of coronary heart disease，all kinds of drug of coronary heart disease diagnosis and treatment effect is reliable． Conclusion Proprietary chinese medicine must be under the guidance of TCM syndrome differentiation and treatment，using reasonable norms．

【Key words】 Chinese traditional patent medicine，Treatment of coronary heart disease，Dialectical application

中成药适应急需，质量稳定，使用方便，在临床上广为应用，其不良反应也屡现报端。有报告显示，目前综合医院约60%中成药不是由中医师开出，不合理使用率高达六成［1］。广东省药品不良反应监测中心2011年收到中成药不良反应报告5 393例次，约占全部药品不良反应12.22%［2］。中成药不合理使用非但影响药物的疗效，增加不良反应发生率，更可能损害患者生命健康。如何在中医理论指导下，合理规范使用中成药，是临床医生的重要课题。本文从辨证施治、药症相符的治疗理念，依益气养心、活血化瘀和芳香温通类别，探讨冠心病治疗中常用中成药辨证应用。

1 益气养心类

《金匮要略》：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚也”。心主血脉，以推动血液运行，心气虚是导致冠心病的主要病机。益气养心是冠心病行重要的治疗方法。常用药：生脉胶囊、芪参益气滴丸、天王补心丸、人参归脾丸、益气养心片等。具扩张冠脉、减少心肌耗氧量、改善心肌缺血症状。随其配伍不同而有益气活血、益气化痰、益气通络等不同。

1.1 生脉胶囊

保留有生脉散原方特色。《医方集解》曰：“盖心主脉……则气充而脉复，故曰生脉也”，“人有将死脉绝者，服此能复生之”，说明了生脉散的功效及其在急重症抢救中的作用。现代药理研究表明，生脉胶囊能改善心肌能量代谢，提高耐缺氧能力；扩张冠状动脉，改善心肌缺血，能减少心绞痛的发作频率、持续时间和发作强度，缩小心肌梗死范围等作用［3］。可配合应用于冠心病患者一切气虚之证。唯纯为益气养阴之剂，五味子收敛固涩，不宜单独应用于气虚邪盛之疾。

1.2 芪参益气滴丸

芪参益气滴丸由复方丹参片去冰片加黄芪、降香油而成。益黄芪以补气养心，加降香油以行气止痛，以两药之温替代冰片之寒，无冰片耗气伤阳之弊；突出益气通脉、活血止痛之效。现代药理学证实芪参益气滴丸可扩张冠脉，增加冠脉血流量，使心肌耗氧指数降低，在不增加左室作功情况下，使心搏出量和心输出量增加。适用于冠心病、心衰辩证为气虚血瘀者。临床上毒副作用少见，适合于长期应用。唯组方偏温，非心火盛、阴虚燥热者所宜。

1.3 天王补心丸（丹）

天王补心丸（丹）为传统中药制剂，不同厂家组方稍有差别，由党参、当归、熟地黄、茯苓、丹参、五味子、麦冬、天冬、玄参、远志（制）、酸枣仁（炒）、柏子仁、炙甘草、朱砂等组成。具滋阴养血，补心安神之效。用于冠心病心血亏虚，心悸怔忡，失眠多梦者。本品重于补心血、益心阴、安心神。对心阳虚衰、脾胃虚寒、痰湿留滞、胃纳欠佳者不宜。处方中含朱砂，其主要成份为硫化汞，常服有蓄积作用，不宜过量久服。硫化汞可通过胎盘并分泌入乳汁，孕妇、哺乳期及肝肾功能不全者慎用。

1.4 人参归脾丸

归脾，归于心脾也。人参归脾丸方中人参、黄芪、、甘草补心气，当归、龙眼肉养心血，茯苓、酸枣仁、远志安心神；木香、白术醒心脾。诸药合用，补益心气，健脾生血，益智安神，培植气血生化之源，增益主血安神之效。主治心脾两虚，气血不足所致胸闷倦怠、心悸怔忡，健忘不眠之证。相较于天王补心丸（丹），前者偏于甘凉养阴，后者重于甘温养血，对阴虚阳亢者不宜。

1.5 益气养心片

益气养心片既有参、芪、炙甘草益气养心，又有当归、川芎、丹参、红花之活血化瘀，茯苓、橘红开胸消痰。其组方理念针对冠心病气虚、血瘀、痰阻的发病机制；涵蕴益气养血，化瘀消痰治疗功效；适用于冠心病气血两虚，痰瘀气阻之证。唯其取效温通，偏重化瘀，更有冰片芳香耗气，因此适用于胸阳不振、寒凝气滞的冠心病患者，而对气阴两亏，心阳上越、心情烦躁者决非适宜。

1.6 小结

心主血脉，气为所用，血为所养。益气养心，顾名思义仍培植心之气血，以达扶正祛邪之目的。生脉胶囊为益气养阴之基本方，适用冠心病纯为气阴两虚患者；心气虚衰、心脉瘀阻以芪参益气滴丸为宜；心阴不足、心神失养，选用天王补心丸（丹）；心脾两虚，脉道不充，人参归脾丸以培植后天气血化生之源；"邪之所凑，其气必虚"，心气既虚，痰瘀阻络当以益气养心片以养正祛邪。

2 活血化瘀类

“心脉痹阻”是胸痹心痛的主要病机，发作期标实为主，并以血瘀为突出。现代药理研究证实活血化瘀药具有扩张冠脉，促进侧枝循环开放，增加冠脉血流量；抑制血小板聚集改善微循环；降低心肌耗氧量；保护血管内皮功能，抗氧化和脂质过氧化损伤等作用。适应于冠心病血瘀证者。常用药：复方丹参片、血塞通（三七总皂甙）、通心络、步长脑心通、冠心苏合丸、松龄血脉康、荷丹片、心舒宝。

2.1 复方丹参片

为传统丹参制剂，由丹参、三七、冰片组成，具活血化瘀，理气止痛之效。药理学研究证实该药能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血、缺氧症状；抑制血小板凝集，降低血粘度，降低血脂。适用于气滞血瘀所致的胸痹者。然本品为治标之药，不宜久服。长期服用有引起低钾血症之虑，可能与丹参对肾功能的影响有关［4］。丹参味苦性寒，冰片芳香走窜，耗气伤阳，属于虚寒体质的患者均不宜选用，孕妇慎用。

2.2 心舒宝

心舒宝由山楂、丹参、郁金、白芍、刺五加组成，能够活血化瘀，行气解郁，缓急止痛；药理学研究证实其能够缓解冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量；加强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，兼具降血压、降血脂等作用。适用于冠心病气虚血瘀，情志抑郁的胸闷痞塞，胸胁胀痛者。唯山楂味酸性温，含有大量的有机酸、果酸、山楂酸、枸橼酸等，可对胃黏膜造成不良刺激，胃肠功能弱者应谨慎使用。

2.3 血塞通

主要成分为三七总皂苷，具有活血散瘀之功，又有止血镇痛之效，更具祛瘀生新之力。药理学研究显示其能够扩张血管、增加冠脉流量；在改善冠脉微循环同时，能降低动脉压，略减心率，从而减少心肌的耗氧量；缩短血凝时间，抑制血小板聚集。用于心血瘀阻型冠心病绞痛，尤其适用于瘀血内阻、血不循经、溢出脉外的瘀阻出血症。然其功效随剂量而异，少则化瘀作用难显，过则出血诸症可现，应注意剂量的调控及凝血功能的监测。

2.4 通心络胶囊

发源于久病入络学说，由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、檀香、降香、乳香、酸枣仁、冰片组成，熔益气活血，通络止痛于一炉。现代药理证实其有保护内皮功能，扩张冠脉血管，增加冠脉血流量，缩小心肌缺血范围，增强左室作功而不增加心肌氧耗等作用。适用于冠心病心绞痛心气虚乏、血瘀络阻证，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代者。虽有人参之补气，但组方仍以祛瘀通络为主，不适宜长期服用，临床上多有皮疹及胃部不适报道。孕期及妇女经期禁用，有导致出血流产之虑。

2.5 步长脑心通胶囊

步长脑心通胶囊与通心络胶囊有相似的组方理念，由黄芪、丹参、当归、川芎、赤芍、红花、乳香、没药、桂枝、全蝎、地龙、水蛭等组成。以黄芪易人参，偏于升阳走表而无止渴生津之功，更益当归、川芎、桂枝温通散寒。药理学研究证实其能扩张冠状动脉、抗凝、促进纤溶、抑制血小板聚集及血栓形成，具益气活血、化瘀通络之效；虽对冠心病心绞痛有缓解作用，但更适用于用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风中经络，半身不遂之证。因其性味温窜，阴虚火旺、月经过多及孕妇须慎用，可出现皮疹过敏或胃部不适等症状。

2.6 松龄血脉康

松龄血脉康由鲜松叶、葛根、珍珠层粉组成，具有平肝潜阳，镇心安神之疗效。现代药理学研究表明本品具有降压、调血脂，改善血液流变学，抗血小板聚集等效应，能有效地防治血栓性疾病。适用于高血压病及原发性高脂血症见有头痛眩晕、急躁易怒、心悸失眠等属肝阳上亢见症者。唯平肝潜阳之品，非肝阳上亢者不宜。对冠心病心绞痛治疗作用不能肯定。松叶味酸，苦涩，服药后可出现轻度腹泻，胃脘胀满等。

2.7 荷丹片

荷丹片的组成药物包括荷叶、丹参、山楂、番泻叶、补骨脂，能够化痰降浊，活血化瘀。降低胆固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白，减少动脉粥样斑块的发生率。适用于痰浊、瘀血所致的高脂血症；抗动脉粥样硬化，治疗冠心病心肌缺血。唯番泻叶甘，苦，寒，归大肠经，泻下导滞，部份病人服后可见腹泻、恶心。脾胃虚寒、便溏者忌服。孕妇禁服。

2.8 心脑舒通

心脑舒通胶囊主要成分为蒺藜总皂甙，能扩张冠状动脉，改善冠脉循环，有抗急性心、脑缺血和缩小心肌梗死范围的作用；可减少心绞痛发作次数，缓解心绞痛症状；具有改善血脂的作用，对肝、肾功能及造血系统无明显毒、副作用［5］。对缺血性心脑血管疾病有疗效。可刺激垂体促黄体生成素、睾酮分泌，对血清雄激素水平下降的老年男性冠心病尤其适宜。蒺藜性味辛、苦，微温，非热证、阴虚阳亢者所宜。

2.9 小结

瘀血阻滞是冠心病最重要的病理机制，活血化瘀是中医药治疗冠心病基本大法。复方丹参片为治标之剂，不宜久服，因含有冰片，孕妇慎用；心舒宝长于行气解郁，缓急止痛，对冠脉痉挛引起的心绞痛尤为适宜；血塞通（三七制剂）活血散瘀、止血镇痛，应注意剂量的调控及凝血功能的监测；通心络胶囊与步长脑心通胶囊均为益气活血通络之方。因参芪之别，前者偏于温心，后者重于养脉。步长脑心通胶囊性味温窜，非阴虚燥热、心火亢盛者所宜。松龄血脉康长于平肝潜阳，镇心安神；荷丹片重在化痰降浊，活血化瘀，能有效善血脂代谢；心脑舒通对血清雄激素水平下降的老年男性冠心病尤其适宜。

3 芳香温通类

温则通，寒则凝滞，不通则痛。辛香药物（如冰片、降香、苏合香、麝香等）可以疏通经脉、缓急止痛。现代药理研究认为芳香类药物能快速解除冠脉痉挛、扩张血管、改善心肌缺血。具有强心、抗氧化、调节血脂及保护血管内皮功能的作用。因其取效快速、疗效稳定，常用于冠心病胸痛形寒、肢冷汗出之阴阳离决证的抢救治疗。常用药有冠心苏合丸、速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸、芪参益气滴丸。

3.1 冠心苏合丸

由苏合香、冰片、乳香（制）、檀香、土木香组成，具有宽胸理气止痛之效。能够改善微循环，增加冠状窦血流量，提高耐缺氧能力，减慢心率。适用于寒凝气滞、心脉不通所致的胸痹。其所含均为芳香开窍之品，过多服用有耗散人体元气之虑，因此擅于治标而不擅于治本，中病即止，不宜久服。临床应用冠心苏合丸有忌长期应用、阴虚火旺者忌用、闭证和脱证忌用、孕妇忌用等“四忌”之训。所含的冰片、苏合香等药物成分，对胃及食管黏膜具有刺激性，易引起胃部不适或疼痛，胃病的冠心病者不适宜服用。

3.2 复方丹参滴丸

我国首例入FDA三期临床试验的中成药，由丹参、三七、冰片组成，其功效为活血化瘀，理气止痛。具有舌下含服、吸收完全、起效快捷等优点［6］。适用于气滞血瘀所致的冠心病心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞患者。现代毒理学研究及临床研究表明复方丹参滴丸毒副作用少见，多为一过性的头晕头胀、颜脸潮红及胃肠道不良反应，随着服用时间延长，其症状自然消退，多不需特别处置。唯丹参味苦，性微寒，对素质虚寒者不能长期应用。

3.3 麝香保心丸

是苏合香丸现代药理学研究成果，由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片组成。具有芳香温通、益气强心之效，适用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞诸症，具有迅速缓解症状的特点。研究证实有保护血管内皮、.促进治疗性血管新生；阻遏动脉粥样硬化、稳定粥样斑块；促进治疗性血管新生的作用。因其以温通之药组方，形寒体虚者尤宜，心火亢盛、阴虚燥热者不可久服。蟾酥具有洋地黄样的强心作用［7］故本品慎用于正在应用洋地黄类药物的患者或缓慢性心律失常者。

3.4 速效救心丸

速效救心丸由川芎、冰片组成，具有活血化瘀、行气止痛的作用。舌下含服，起效时间快。适用于冠心病心肌缺血、心绞痛、心肌梗死辩证为气滞血瘀者。现代药理学研究证实速效救心丸行能有效改善心肌供血、抗动脉粥样硬化、稳定斑块、抗凝血和血栓形成、改善微循环［8］。中医学认为川芎“上行头目，下调经水，中开郁结”，气血病之圣药。其性味温窜，故阴虚火旺，月经过多，有出血性疾病者及孕妇须慎用。临床上要注意避免用量过大，用药时间过长，以免发生不良反应。

3.5 益心丸

益心丸，临床上品种较多，既有通窍益心丸、参芪益心丸、降糖益心丸之分，又有丸剂、颗粒、胶囊之别。组方各异，疗效也不同。万年青制药有限公司组方为红参、牛角尖粉、蟾酥、冰片、红花、人工牛黄、附子（制）、人工麝香、三七、安息香、珍珠。在众芳香温通类药物基础上加入了参、附温热之品和牛角尖粉、珍珠安神之剂。具有回阳救逆、益气强心，活血止痛之功效。主治心气不足，心阳不振，瘀血闭阻所致的冠心病患者。药理研究表明，本品具有冠脉循环，增加冠脉血流量，抗心肌缺血及增加心收缩力等作用。参附终为温热之品，应确实掌握阳虚厥脱、手足厥冷、脉微欲绝等适应症，中病即止，免生他变。

3.6 小结

芳香温通类药，取效快捷，常用于冠心病的临床急救。多采用辛香药物组方，尤其冰片芳香走窜，耗气伤阳，孕期绝对慎用。复方丹参滴丸纯为活血化瘀之品，性味苦寒，素质虚寒者不能长期应用。麝香保心丸芳香温通，心火亢盛、阴虚燥热者不可久服，慎于与洋地黄同用；速效救心丸川芎性味温窜，阴虚火旺，潜在出血性疾病患者须慎用。益心丸具回阳救逆之效，应确实掌握阳虚厥脱、手足厥冷、脉微欲绝等适应症。

参考文献

［1］ 薛文翰． 临床正确使用中成药［J］． 甘肃医药，2010，29（3）: 276-280．

［2］ 苏志强． 医院开展中成药合理应用评价的实践与探讨［J］． 中成药，2014，36（2）: 428-431．

［3］ 刘小娟，苏丹，路秀云，等． 生脉胶囊的临床应用研究进展［J］．现代中西医结合杂志，2010，19（19）: 2467-2468．

［4］ 吴晓青，王桂青． 长期服用复方丹参片对血钾的影响［J］． 中国老年学杂志，1998（1）：54-55．

［5］ 严伟民． 心脑舒通防治心、脑血管疾病临床研究进展［J］． 上海医药，2009，30（11）: 510-512．

［6］ 郭玉明，张弛，查青林，等． 复方丹参滴丸治疗冠心病的系统评价［J］． 上海中医药大学学报，2012，10（3）: 24-31．

［7］ Wansapura AN，Lasko V，Xie ZJ，et al． Marinobufagenin enhances cardiac contractility in mice with ouabain-sensitive a1Na+-K+-ATPase ［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2009，296（6）: 1833-1839．

［8］ 邵玉涵． 速效救心丸治疗冠心病心绞痛的药理研究及临床运用进展［J］． 辽宁中医药大学学报，2011，13（4）：176-178．

Syndrome Differentiation Applied of Proprietary Chinese Medicine in Treatment of Coronary Heart Disease

CAI Shaohang WU Yiping Vasculocardiology Deparment，Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhangzhou City，Zhangzhou 363000，China

【Abstract】

【中图分类号】R243

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）05-0145-03

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．107

作者单位：363000 漳州市中医院心血管内科