自由职业者医疗保障路径选择

徐 玮

（杭州市医疗保险管理服务局 杭州 310003）

自由职业者医疗保障路径选择

徐 玮

（杭州市医疗保险管理服务局 杭州 310003）

当今社会，经济发展模式发生了很大变化，就业也趋向多样化，自由职业者的数量不断扩大。在基本实现“全民医保”目标以后，自由职业人员作为医疗保障的重要参保对象，其参保情况直接影响到医疗保障制度能否更加公平更可持续。本文以杭州为例，分析了医疗保障政策、经办服务体系对自由职业者参保路径选择的影响，并提出促进自由职业者参加基本医疗保险的对策建议。

自由职业者；医疗保障

自由职业者（Self-employed）又称“自雇人士”，他们不属于任何一个组织，也不向任何雇主承诺从事某种职业。当前，由于经济发展模式的变化，就业方式也发生了很大变化，自由职业者人群数量在不断扩大，这个群体在每个国家、每个城市、每个乡镇都存在，大体可以占到就业人口的六分之一至四分之一。自由职业者基本医疗保险的参保情况已直接影响到我国“全民医保”的数量和质量。

1现状和问题

《中华人民共和国社会保险法》规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”因此，从法律层面上说，包括无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员在内的自由职业者，虽然并非单位职工，也是可以参加职工基本医疗保险的。

但由于社保法出台前，我国已经实施了多年的新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，许多城乡自由职业者已经参加了新农合或城镇居民医保，并享受了较多的政府补贴。而且，近年来，根据国家的要求，各地新农合或城镇居民医疗保险保障水平不断提高，住院医疗费报销比例与职工医保的报销比例也非常接近。在待遇水平差异不大，而缴费标准差距较大的情况下，城乡自由职业者参加职工医保的积极性不高，甚至有不少原来参加了职工医保的转而参加新农合或城镇居民医保。由于退休人员不用缴纳医疗保险费，自由职业者退出职工基本医疗保险后，将导致职工医保参保人员构成的重大转变，直接改变参保人员的年龄结构，降低职退抚养比，导致参保人均筹资水平的下降和人均费用的提高，甚至影响职工医保基金收支的平衡问题。

2杭州实践

杭州市同样也面临着这样的问题。特别是2007年以后，出台实施的《杭州市基本医疗保障办法》，将原先的新农合和城镇居民医疗保险合并为城乡居民医保制度，明确杭州户籍（含城镇户籍和农村户籍）劳动年龄段内的职业者，可以根据本人的参保意愿和缴费能力自愿选择参加职工医保或城乡居民医保。应该说，杭州市的自由职业者参加基本医保可以有更多的选择。

为防止出现自由职业者退出职工医保转投城乡居民医保的情况，杭州市做了一些制度性的安排。

2.1缩小参保缴费差距

对城乡自由职业者参加城乡居民保险的，采取“有通道不鼓励”的做法，即对于自由职业者参加城乡居民医保的，除特困家庭成员、重症残疾人外，政府一律不予补贴保费，而对于持有就业援助证的就业困难人员参加职工医保的，则准以60%的标准缴纳基本医保费，从而缩小了自由职业者参加职工医保和城乡居民医保的缴费差距。

2.2待遇上有所区别

适当拉开职工医保和城乡居民医保的待遇差距，特别在门诊待遇保障方面。建立基本医疗保险门诊统筹，自由职业者参加职工医疗保险，门诊医疗费报销比例达80%左右，参加城乡居民医保的为35%-50%（根据缴费档次区分），以凸显职工医保的优势所在。

2.3合理设置险种转换规则

为防止出现自由职业者无病时参加低缴费标准的城乡居民医保，有病时参加高待遇水平的职工医保的情况，政策规定自由职业者参加城乡居民医保后需要转为参加职工医保的，有六个月的待遇等待期。

2.4营造氛围，优化服务

积极营造基本医疗保险制度运行的良好氛围，鼓励自由职业者参加保障水平相对较高的职工医保；积极探索“互联网+”创新经办服务，方便自由职业者就近或网上查询办理职工医疗保险相关事宜；优化参保缴费流程，采取银行委托扣缴职工医保费的模式，方便自由职业者连续参保缴费。

因此，杭州市虽允许城乡自由职业者根据本人意愿和缴费能力选择职工医保和城乡居民医保，但除部分农村居民仍延续原先新农合习惯参加城乡居民医保外，参加职工医保的自由职业者极少回流到城乡居民医保，绝大多数的城乡自由职业者选择参加职工医保。据统计，参加基本医疗保险的劳动年龄段内的自由职业者有26.20万人，其中参加职工医保20.52万人，占78.31%，参加城乡居民医保的5.69万人，占21.69%。

3 促进自由职业者参加基本医疗保险的对策建议

3.1整合城乡基本医疗保险制度

要消除城乡户籍壁垒，允许城乡自由职业者根据本人意愿和缴费能力选择职工医保和城乡居民医保，让城乡居民有权利公平享受改革开放和经济社会发展的成果。

3.2探索适合自由职业者特点的服务管理体系

自由职业者参加基本医疗保险后，医疗保险经办服务的对象从原先的“单位人”转向“社会人”。自由职业者就业地点、时间、收入很不稳定，其流动性、个性化的服务需求给医保经办服务工作带来了新的挑战。如何方便自由职业者办理医保参保缴费和日常事务以及更加便捷地得到基本医疗服务，是一个值得医保经办部门认真研究的课题，“线上”与“线下”相结合的经办服务模式，有利于提高自由职业者和医保之间的“粘合度”，应是一个选择方向。

3.3健全多层次医疗保障体系，巩固全民医保成果

要建立健全“以人为中心”的医疗保障体系，基本保障要凸显政府责任，不应以年龄、性别、户籍、就业状态为条件。要建立更加科学合理的筹资和待遇的动态调整机制，可以参照城镇居民可支配收入（或农村居民纯收入）的一定比例确定自由职业者的筹资标准，确保基本医疗保障制度可持续运行。要树立个人健康责任理念，积极探索终生参保终生缴费的机制。

[1]中华人民共和国社会保险法（主席令第三十五号）[Z].2010.

[2]沈纯道.走第三条道路—与你一起做自由职业者[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2011.

Medical Insurance Selections for Freelancers

Xu Wei (Hangzhou Medical Insurance Administration Bureau, Hangzhou, 310007)

Nowadays, the mode of economic development has changed a lot, the employment has also trended to be diversif i ed, and the number of freelancers has been raised. When we basically have achieved goal of universal health care, as important medical insurance participants, the freelancers’ insurance situation has a direct impact on the medical insurance system which should be fairer and more sustainable. Taking the practice in Hangzhou as an example, the paper analyzed the inf l uence of medical insurance policy and service system on the insurance selections of the freelancers and put forward countermeasures and suggestions to promote their participation of medical insurance.

freelancer, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-30-2

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.007

2015-11-27

徐玮，中央党校在职研究生，杭州市医疗保险管理服务局副局长，主要研究方向：医疗保险经办管理。