Tourette综合征共患病研究进展

郑露茜陈玉燕

·综述·

Tourette综合征共患病研究进展

郑露茜1陈玉燕2

Tourette综合征；共患病；进展

Tourette综合征（TS）是抽动障碍（TD）的亚型之一，其症状较复杂，病情较重，病程较长，且共患病较多。大约72.7%共患注意缺陷多动障碍（ADHD）；40%～75%共患强迫障碍（OCD）；25%～30%共患睡眠障碍（SD）；20%～25%共患情绪障碍（ED）等。共患病的存在，影响到TS的治疗效果，及患儿身心健康。本文对Tourette综合征共患病近年来的研究进展作一综述。

1 TS共患病概述

抽动障碍（TD）由 Itard（1825）和Gilles de la Tourette（1885）首次提出，是一组由遗传缺陷和不良环境因素等，导致的儿童期多发的神经精神疾病。其中TS是TD的亚型之一，其症状较复杂，病情较重，病程较长且超过一年，常伴有两个或以上运动性抽动和一个或以上发声性抽动[1]。至少90%的TS患儿共患精神病理状态，其中ADHD和OCD最常见，前者共病率为72.7%，后者为40%～75%。之后依次为SD、ED、学习困难（LD）等[2-4]。TS共患病的发生存在性别差异，研究发现[5-6]TS共患病中，通常品行障碍、LD的发生率男性多于女性，OCD、焦虑、ED和自伤行为发生率则女性多于男性，而ADHD性别差异存在争议。Ting-Kuang等[7]研究发现，TS的发作以及其共患病与父母的年龄、社会经济状况、婚姻状况、学历无明显相关，而与母亲吸烟以及初生低体质量有关。然而母亲吸烟和TS的发病有关，这是值得商榷的，因为尼古丁对TS有治疗作用，有吸烟史的母亲可能曾经有过抽动症状，而没有被诊断，也不承认有其家族史，因此我们需要辨别是抽动症本身的遗传还是吸烟的影响。Renata等[8]研究发现，存在共患病的TS患者的生活质量比单纯TS患者和普通人低，且存在更多焦虑和情感症状。因此在治疗TS同时，还应关注其共患病，并应用必要的药物和心理治疗。

2 TS共患病

2.1 TS共患ADHD ADHD是指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，具有明显的、持续的注意力不集中，任性、冲动、活动过度、和学习困难为主要特征的一种心理行为障碍，是由相关基因累加效应影响多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、γ-氨基丁酸和其他神经递质的多基因疾病[9-10]。有72.7%的TS患者共患ADHD[3]。Sukhodolsky等[11]发现，基底节和丘脑的机能障碍，可能导致参与运动抑制和认知控制的通路，所投射的皮质区域，出现异常的无节奏活动，并导致抽动的发作。该异常活动亦与ADHD有关。Peterson[12]等发现链球菌感染与ADHD和TS相关。Lit[13]等研究发现NK的细胞毒性和抗原呈递作用异常，与ADHD 和TS的发生相关。40%的ADHD和80%的TS患儿在进入成年后症状得到改善。该改善可能与额叶皮质区功能的改善有关，更多的具有抑制作用的中间神经元形成，成功地弥补了额叶皮质活动中的抑制作用。黄晓玲等[14]研究发现，ADHD可引起人际交往问题，而TS对于ADHD患者没有带来额外的执行功能障碍和社会适应问题。相反TS+ADHD比ADHD患者拥有更好的人际关系[15]。匡桂芳等[16-18]研究发现，TS+ADHD的注意力特点略优于ADHD，这可能是由于神经补偿机制的作用。对于TS+ADHD患儿来说，ADHD可能是影响认知功能的主要原因，这可能源于ADHD的患儿中枢神经系统发育迟缓，即“脑成熟滞后”，是神经精神发育延迟的结果；ADHD是引起主观生活质量明显下降，生活满意度下降，个性缺陷，自我意识发展不良的主要原因。TS+ADHD患者多处于矛盾冲突多、家庭结构松散的家庭环境中。不良的家庭环境在一定程度上影响其自我意识和个性。因此，在治疗TS+ADHD时要注意营造和谐温馨的家庭环境，采取包括心理治疗的综合干预措施。对于大多数TS+ADHD患者，应该以治疗ADHD为重点。因为有证据表明超过一半的共患病患者在青春晚期存在行为问题和学习问题，这种问题的影响可能比TS更大。然而在治疗方面，对于应用中枢兴奋剂—哌甲酯，存在争议。一些学者认为，其会加重或引发抽动，而另一些学者则持否定态度。现常采用盐酸托莫西汀治疗ADHD，当其无效时，可尝试应用哌甲酯。因其能影响自我意识、个性，建议配合心理行为治疗。

2.2 TS共患OCD OCD包括强迫观念和（或）强迫动作，是以反复出现的刻板行为和（或）观念为其特征[9]。有研究发现[4]TS与OCD共病现象很常见，共病率达到40%～75%。Peterson[12]等研究发现A组乙型溶血性链球菌感染、交叉免疫神经系统蛋白与TS和OCD发病有关。有研究[19]发现，染色体7q35-q36，2p21-p23和（t（2;18）（p12,q22））可能与TS+OCD有关。Mathews等[20]发现产前吸烟可显著增加患TS和TS共病OCD的风险。这可能与尼古丁引起胎儿窘迫从而影响到基因表达有关。一系列脑影像学研究发现，TS、OCD存在皮层—纹状体—丘脑—皮层环路异常的情况，提示对这一环路的任一结构发生干扰破坏时，可能都会产生相应的行为问题，如强迫症状或者抽动症状。TS在重复的动作之前，可能会出现身体（触觉、内脏和肌肉的感觉）和精神（不安、不舒服的感觉）的异常感觉，并于动作之后消失。OCD也会在强迫动作执行完毕后，才会停止强迫观念，这两个病理特点是相同的。90%的TS可能表现为域下OCD症状，如重复数数、触摸、对称性需要等等[21]。张银波[22]研究发现，TS对患者的记忆功能有损害，并损害某些认知功能，如注意功能，尤其是选择性注意和执行功能，所伴发的强迫症状会加重这种损害。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是OCD的一线用药，研究发现TS+OCD患者对SSRIs应答低于单纯OCD患者，但仍然有一定的改善。然而其副作用较大，如氟西汀易导致激越、失眠；帕罗西汀的抗胆碱不良反应；舍曲林的胃肠道反应等，不利于患儿的身体健康，因此可采用一些行为疗法，如系统脱敏疗法、暴露疗法等，或采用自我疗法，如森田疗法[23-24]。

2.3 TS共患ED ED是个体想达到本身需求时遭到外界的阻碍或个体本身的心理冲突,使个体陷于一种挫折情境的情绪状态[25]。TS共患ED的概率为20% ～25%[9]，女孩的情绪障碍较男孩更为严重[26]。TS共病极端情绪疾病可能与多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺等神经递质的功能紊乱有关，或者与应用中枢兴奋剂治疗共患病ADHD的副作用有关。一些学者认为，在TS患者身上观察到的攻击性和冲动行为，可能是诊断不足的极端情绪疾病[27]。对于TS儿童而言，抽动症状本身就是一种压力应激，这可以部分解释TS儿童出现抑郁的原因[28]。李静[29]发现TS儿童的躯体化惊恐、抑郁总分与抽动严重程度正相关；社交恐怖与病程、年龄正相关；广泛性焦虑与年龄正相关；焦虑总分与抽动严重程度、病程正相关。靳彦琴等[26]研究发现，长期的口服药物治疗，可加重患儿的心理负担，使得焦虑、抑郁等情绪明显增加。李佳[30]研究发现，TS儿童存在自我意识低下问题，父母亲文化程度越低，病程越长，其自我意识评分就越低。季卫东等[28]研究发现，ADHD或OCD的共病，神经阻滞剂的使用也会增加抑郁症状出现的概率。在临床治疗当中，不仅要治疗抽动症状，更要关注患儿的心理健康，早期发现患儿不良的情绪表现，早期干预，使得患儿在良性的环境中逐渐改善症状，形成良性的循环。家长可采用一些力所能及的心理辅导，如游戏疗法、绘本疗法、音乐疗法等，以达控制情绪的效果[31]。

2.4 TS共患SD SD是指在睡眠过程中出现的各种心理和行为异常表现,如拒绝睡眠、频繁夜醒、续睡困难、夜惊、需父母陪同等,影响儿童的睡眠结构、睡眠质量,阻碍其正常生长发育[32]。TS和SD共患率为25～30%。当TS共患其他精神发育疾病时其共患睡眠障碍的概率升高到65%，特别是TS共患ADHD 时[33-35]。Taylor等[36]发现失眠症可能与治疗共患病ADHD所服用的中枢兴奋药的使用有关。研究[37-38]，发现TS患者其睡眠效率低，慢波睡眠百分比低，非快相睡眠和不眠的概率升高，睡眠潜伏期明显延长，I期睡眠百分比高，睡眠阶段转换频率高，且更容易在睡眠中惊醒。Robertson等[39]研究发现，TS患者26%有过噩梦，33%有过梦游症等异常睡眠状态。TS患者的睡眠对于大脑和身体的自我平衡功能，以及广泛认知功能很重要，因此睡眠问题可能会影响到白天TS的发作情况以及神经行为功能[38]。在治疗上，首先寻找病因，如由服用药物引起，可选择其他药物替代治疗原发疾病，其次进行行为心理干预，必要时可药物治疗，如铁剂、α-受体激动剂、中医药等治疗[40]。

2.5 TS共患LD LD是指儿童在有适当的学习机会时,学业一方面或几方面的成就严重低于智力潜能的期望水平[9]。TS患儿共患LD的概率为9.92%[41]。有人认为LD是由于服用TS相关药物造成的，其中氟哌啶醇、硫必利等会对患儿的记忆力及其情绪造成影响，从而影响患儿的学习[9，42]。TS有许多共患病，如ADHD、OCD、ED等，这些共患病都会在一定程度上影响学习，其中ADHD是对学习影响最大的共患病，当共患ADHD时，其LD的共患概率可上升到31%，可影响包括应用学习、执行功能困难、集中注意困难等[43]。而OCD孩子的重复怀疑和检查行为会影响到在重大考试或活动时的效率，从而加重学习困难[44]。在治疗LD时多以治疗原发病为主，辅以教育训练[9]。

2.6 TS共患其他 偏头痛也是TS的共患病之一，共患偏头痛的概率是普通人的4倍[41，45]。这可能与丘脑皮层神经通路受到干扰有关，基底核与感觉疼痛中心有关联，并应答有害或潜在有害的刺激因子。因此，TS患者共患偏头痛，可能与椎体外系加工疼痛信息的功能失调有关。此外，强烈的刺激和压力也可引起TS患者偏头痛的发作[45]。亦有报道[46]发现TS有共患SIB，如拔毛癖、咬伤自己、烫伤自己、用头撞坚硬的物体等。其他TS还会共患猥亵行为、精神分裂、精神发育迟滞、对立违抗等等。

3 小结与展望

TS发生共患病现象很常见，其共患病的危害并不亚于TS本身，甚至高于TS。故在治疗存在共患病的TS患者时，除了治疗TS本身以外，应该同时应用心理行为疗法。目前对于TS以及其共患病，并无确切可行的治愈方法，期待针对TS及其共患病治疗的进一步研究，以期提高TS及其共患病的治愈水平。

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（收稿：2015-10-30 修回：2015-12-17）

1浙江中医药大学（杭州310000)；2浙江中医药大学附属第一医院儿科（杭州 310000）

陈玉燕，Tel：13905715864；E-mail：chyuyan@163.com