鞘内镇痛研究进展

李金洁赵颖顾春梅刘敬



鞘内镇痛研究进展

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【摘要】鞘内镇痛可以使药物通过脑脊液直接到达作用位点，使对其他方式给药耐受或不能耐受副反应的患者疼痛明显缓解，

是目前治疗慢性疼痛患者重要的治疗方案之一。本文就目前鞘内镇痛治疗的使用指征、病例选择、试用性试验、及药物选择进行研究。

【关键词】鞘内注射；镇痛；神经痛

作者单位： 1 133002延吉，延边大学临床学院；2 130000长春，吉林大学第一医院肾病科

以疼痛为主诉的患者在门诊患者中占较大比例，国际疼痛学会把超过一个月以上的疼痛定义为慢性疼痛。自1981年美国开展鞘内镇痛以来，该方法已广泛用于各种顽固性疼痛的治疗。本文主要从使用指征、病例选择、试用性试验及药物选择方面阐述目前鞘内镇痛治疗的研究进展。

1 使用指征

鞘内镇痛治疗是保守治疗如阿片类、非阿片类药物及非药物干预失败或不能耐受患者的最后选择。因此有患者已提出应该建立疼痛的诊断标准，将疼痛分为伤害性或神经性，并且按严重程度分级，以便指导鞘内给药的药物选择。另外，对于慢性痛的治疗需要昼夜给药的患者也是使用指征之一[1]。

对鞘内镇痛患者进行明智的选择，可能是鞘内持续给药取得成功的关键。经过多项研究总结出需要接受鞘内镇痛治疗的指征如下：（1）疼痛的的诊断已经确定，可以根据其症状分为神经痛、伤害性疼痛或混合型痛；（2）由于癌性或非癌性原因引起的慢性或渐进性的疼痛[2]；（3）疼痛时间几乎可以持续一整天，不能缓解；（4）患者经保守药物治疗无效；（5）患者对口服止痛药出现耐受或不能耐受其引起的副反应；（6）纠正引起疼痛的病因时得不偿失；（7）植入假体时存在手术禁忌证及鞘内空间不足（如细菌感染或抗凝治疗）。

2 病例选择

在病例选择过程中，首先，医生确定需要鞘内镇痛治疗的患者，对疼痛进行诊断，确保其他的保守治疗已经无效。其次，向患者展示鞘内给药装置，对其期望值、综合理解力及支持系统进行评估。因为鞘内给药只能达到疼痛的控制而不能根除，医生和患者应该对治疗的结局有符合现实的期望。另外，对患者的精神并发症也要评估和治疗，这有可能会阻碍治疗的成功。

3 试用性试验

试用性试验可以为我们提供如下几个作用，包括提供评价疼痛评分改变和功能状态恢复的能力。同时，也可以评价阿片类药物相关副反应及口服止痛药物依赖性的降低程度[3]，试验中患者精神状态的观察也为精神评估提供数据，同时定量反应一致性时的剂量，及为观察患者期望值提供依据。

没有预期的数据可以证明，单一的试验方法比其他方法更具有优越性，操作者可以通过持续性或间断性硬膜外或鞘内给药来完成这项试验。尽管列出了试验的推荐步骤，但是实际还要依据操作者的喜好及所具备的设备而定，试验的持续时间需依据对药物的反应决定[4]。

4 药物选择

尽管目前（美）食品及药物管理局（FDA）允许可以鞘内给药止痛的药物只有吗啡和齐考诺肽，但是很多的单一药物或联合药物，包括氢吗啡酮，芬太尼，舒芬太尼，布比卡因，巴氯芬和可乐定药物在很多研究中也在使用[5]。非准许的药物在共识指南中也是推荐使用的，甚至作为一线药物治疗神经痛和伤害性疼痛。例如，巴氯芬经FDA允许可经鞘内给药，但是仅用于痉挛和严重神经痛的后期治疗中。

5 在癌性痛与非癌性痛中的应用

5.1 癌性痛

在顽固性的癌性疼痛患者中，鞘内镇痛联合药物管理是具有益处的。在一项试验中[6]，28名患者因为癌性痛或不能耐受阿片类药物的副作用而接受了鞘内给药装置，患者可以通过该装置接受自身所需的药量。结果表明，接受鞘内给药1个月后，90%患者的疼痛评分降低≥50%。

5.2 非癌性痛

一项包含57例患者的队列研究，证实了鞘内阿片类药物治疗非癌性痛的成功。在植入开始至首次补药期间，患者的视觉模拟疼痛评分降低了，在观察的3年之中，患者的疼痛评分一直很低。随访1年后，鞘内给药患者口服阿片类药物的剂量由183.9 mg/d减为43.5 mg/d。一项包含20例患者由于上肢骨折顽固性疼痛，口服和经皮阿片类药物治疗无效，鞘内芬太尼给药管理队列的研究中，疼痛平均评分下降，生活质量和感知健康状况也有了提高[7]。

鞘内镇痛管理不仅仅能使患者的疼痛评分降低，更重要的是可以改善功能和精神状态。对30名慢性非癌性痛患者进行前瞻性的研究[2]，植入鞘内镇痛泵24个月后，麦吉尔疼痛问卷中评价、情感及感觉组成部分均有了提高，92%的患者重返工作岗位，82%退休的患者在家中基本不需要照看而自理。

6 结语

随着鞘内给药系统使用周期的延长及成本的降低，还有越来越多的证据证明鞘内给药可以改善预后，它将继续在治疗慢性疼痛综合征中占据重要地位。

参考文献

[1] 梁伟东，陈彦青． 右美托咪定及舒芬太尼联合鞘内注射对CCI模型大鼠的镇痛效应[J]． 中国疼痛医学杂志，2013，19（6）：336-340．

[2] 刘继源． 屈指肌腱鞘内麻醉在手指外伤中的应用[J]． 中国继续医学教育，2015，7（24）：70-71．

[3] Jolly C，Jathières F，Keïta H，et al． Cesarean analgesia using levobupivacaine continuous wound infiltration: a randomized trial[J]． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol．，2015，194：125-130．

[4] 洪溪，龚志毅，陶蔚，等． 植入性鞘内药物（吗啡）输注系统治疗顽固性疼痛的临床观察[J]． 中国临床药理学与治疗学，2005，10（8）：885-889．

[5] Thompson JC，Dunbar E，Laye RR． Treatment challenges and complications with ziconotide monotherapy in established pump patients[J]． Pain Physician，2006，9（2）：147-152．

[6] 张菊明，魏琴，孟丽琴，等． 晚期肿瘤患者鞘内镇痛与预防感染的措施[J]． 中华医院感染学杂志，2014，24（12）：2980-2981．

[7] 张静，陈鸣洪，曹济宏，等． 静脉自控镇痛或臂丛鞘内自控镇痛用于上肢骨折术后镇痛的效果观察[J]． 实用医学杂志，2008，24 （17）：3000-3001．

·论著·

Research Progress of Intrathecal Analgesia

LI Jinjie1ZHAO Ying2GU Chunmei2LIU Jing2, 1 Clinical College of Yanbian University, Yanji 133002, China, 2 No.1 Hospital of Jilin University, Changchun 130000, China

[Abstract]Intrathecal analgesia can through drug cerebrospinal fluid directly to the site, to make way for other patients with drug resistance or cannot tolerate side effects obvious pain relief, and is currently one of the important therapy in the treatment of chronic pain patients. In this paper, the use of intrathecal analgesia treatment indications, choice of cases, the trial test, and drug selection.

[Key words]Intrathecal injection, Analgesia, Neuralgia

【中图分类号】R614

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）05-0060-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．041