气管插管非计划性拔管发生及管理研究现状

院海燕　杨鸿芳河北省邯郸市中心医院重症医学科，河北邯郸　056000

气管插管非计划性拔管发生及管理研究现状

院海燕杨鸿芳
河北省邯郸市中心医院重症医学科，河北邯郸056000

气管插管非计划性拔管（UEX）一直以来都是重症医学科主要不良事件之一，因此对于此类问题研究从未间断过。通过检索UEX相关文献，简述气管插管UEX发生现状，介绍UEX护理管理现状及近几年引进的管理方法及理念，分析得出UEX发生率呈下降趋势，但距“零拔管率”还有一定距离，尚未形成统一的气管插管UEX管理体系。指出社会对医务工作者要求越来越高，为满足患者对护士“零犯错率”的要求，寻找一种符合目前医疗环境的UEX管理方法可能是今后护理研究方向之一。

气管插管；非计划性拔管；护理；护理管理

［Abstract］Unplanned extubation of endotracheal intubation has been one of the major adverse events in the intensive medical department，so the research on this kind of problem has never been interrupted.By retrieving UEX related documents，this paper briefly introduces the present situation of unplanned extubation of endotracheal intubation，the current situation of nursing management，the management methods and ideas introduced in recent years.Derived analysis is the incidence rate of UEX was decreased，but from the"zero extubation rate"there is a certain distance，the management of UEX has not yet formed a unified system.And it pointed out that the society demands more and more medical workers.In order to meet the requirement of"zero error rate"for nurses，looking for a UEX management method which is in line with the current medical environment may be one of the directions of nursing research in the future.

［Key words］Tracheal intubation；Unplanned extubation；Nursing care；Nursing management

气管插管非计划性拔管 （unplanned endotracheal extubation，UEX）一直是重症医学护理难点。UEX是指患者故意或无意自行将气管插管拔出或由于医护人员操作不当等医源性因素导致意外脱管［1］。通过查阅大量国内外文献，对气管插管UEX发生现状、护理管理现状、引进的管理方法及理念三方面进行综述，为寻找适合我国国情的UEX管理体系提供理论依据。

1　气管插管UEX发生现状

1.1气管插管UEX发生频率

文献报道计算UEX发生频率方法主要有两种。第一种是每100例气管插管患者中发生UEX例数，即发生率，国内多采用此种计算方法。国内气管插管UEX发生率为：2006年沈梨等［2］对国内研究报道综述UEX发生率为5.4%～15.5%，2015年韩艳等［3］对国内近十年UEX发生率综述为0.2%～14.6%。国外气管插管UEX发生率：2004年Moons［4］报道UEX发生率为4.2%～8.3%，2013年Kiekkas［5］报道UEX的发生率为0.5%～14.2%。从UEX发生率来看国内外文献基本相符，并且呈下降趋势。葛向煜等［6］报道气管插管UEX发生率中位数，1990～1999年为10.8%，2000～2005年为8.5%，2006～2011年为7.6%。气管插管UEX发生率呈下降趋势，可能与近年来引进管理方法与理念，进行质量持续改进有关。第二种是每100个插管日中发生UEX例数，即发生密度。国外文献利用较多。近几年国内也逐渐有学者采用。国外文献报道气管插管UEX发生密度0.40～2.60例［7-8］。

1.2气管插管UEX危害

UEX分为自行拔管和意外拔管，以自行拔管多见［9］。有资料统计［4］，自行拔管占91.7%，意外拔管占8.3%。发生UEX后，重新置管率较计划拔管高，而意外拔管后再插管率较自行拔管高［6］。这可能因为自行拔管患者意识水平较高，部分患者可利用无创呼吸机辅助通气或吸氧。但意外拔管是患者在运送或护理操作时导管意外脱落，患者大多自主呼吸能力差，处于镇静或昏迷状态，因此再插管率就高。UEX重新置管患者病死率可达25%［10］，比未发生UEX患者高7倍［11］。Lee等［12］报道，重新置管者较未重新置管者机械通气时间和入住ICU时间延长，重新置管者死亡率较未重新置管者高，但是重新置管2 h内两组在血压、呼吸频率、心率、吸氧浓度、PH值方面比较差异无统计学意义。很多研究报道UEX与医院死亡率无正相关［13～15］，更有报道 UEX无需重新置管者死亡率更低［14］。因此UEX的危害程度与是否需要重新置管有关，而是否会导致患者死亡主要与其当时状态、医务人员技术、插管难易程度、原发病等有关。

1.3气管插管UEX发生高危人群

意识不清作为UEX发生高危因素，已引起重视。然而越来越多的研究证实GCS评分分值越高，患者自行拔管风险越高［4，16］。因此，对于意识水平较高的气管插管患者，更要严密观察，加强宣教。

通过研究发现［11，15～19］，老人，A-PACHEⅡ评分高、急诊术后、慢性阻塞性肺部疾病、慢性神经系统疾病、医院感染患者等是拔管高危人群。而国外文献提及ICU中与疾病相关的高UEX发生率可能与置管时间长有关［20］，APACHEⅡ评分与UEX发生无关，≤60岁患者发生率更高［21］，长期在ICU男性更易发生UEX［11］。

2　气管插管UEX护理管理现状

气管插管UEX是评价护理质量的重要指标，《三级医院评审标准实施细则（2011年版）》，明确要求将人工气道脱出例数作为重症医学科质量监测指标。国内很多医院已经有了关于UEX预防措施、应急预案、上报流程及相关制度。2013年原卫生部颁布《患者十大安全目标》对UEX等不良事件提倡主动上报、无责上报。尽管如此，很多医院不良事件瞒报、漏报现象严重，尤其是县、民营医院［22］。造成这一现象主要原因可能是护士认为上报流程繁琐，上报工作没有价值，团队成员间无形的内部压力等。练敏等［23］提出护士感受科室安全文化越积极，不良事件报告执行意向越高，相反就越低。很多医院上报工作流于形式，管理者在分析原因时，往往归因于护士责任心不足，其实很多时候是管理体系问题。有资料调查显示［24］，56%的被调查者认为医疗错误的发生是系统原因，而并非个人。因此管理者要检视UEX管理系统，优化UEX工作流程或环节，提升员工素质，形成良好的科室文化。

目前，国内外关于气管插管UEX管理，多是分析原因，针对原因进行持续质量改进，如改进固定方法，应用镇静-躁动量表，使用自我拔管风险评估工具，ICU气管插管患者交流需求量表，实施撤机、镇静和镇痛协议，改良约束方法等［25～27］。对UEX尚未形成系统化、规范化管理，尤其在约束等问题上还存在争议。国内和台湾学者多倾向使用约束，而在欧洲肢体约束被认为是UEX发生最主要因素［28］。这可能与国情不同有关，因此寻找适合我国国情，形成规范化、系统化的UEX管理体系可能是今后护理研究方向之一。

3　引进的管理方法及理念

随着医院管理理念进步和患者自主意识增强，对护理方面提出了更高要求。目前很多管理方法及理念被引入气管插管UEX管理，在不同程度上降低了气管插管UEX发生率，现将这些管理方法及理念分别介绍如下：

3.1PDCA

PDCA循环是管理学中一个通用模型，依照计划（plan）、实施（do）、检查（check）和处理 （action）科学程序进行质量管理。四个过程周而复始，一个循环结束，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升。运用PDCA降低UEX发生率文献很多。吕魏潇等［29］通过回顾性研究645例气管插管患者及其家属，报道实施PDCA循环管理法使气管插管UEX发生率由 4.31%下降至1.78%，患者家属的满意度由67.26%提升至90.94%。

3.2PDSA

戴明博士将PDCA中的第三步”检查”改成”学习”，提出既要重视质量改进，也要重视组织学习，认为"学习"比"检查"更恰当。Merkel等［13］报道应用PDSA，使UEX发生率降至0.58%。

3.3品管圈（QCC）

QCC是由同一场所的人们自动自发组成小组，组员相互合作、集思广益，按照一定程序，应用各种品质管理工具，解决工作现场、管理、文化等方面存在的问题，以达到持续质量改进的目的。具体方法是成立品管圈小组，组员通过头脑风暴选定主体，然后对现状进行分析，设定目标，分析原因，制订措施并实施，效果确认，检讨及改进，最后制订下一步工作计划。QCC形式较活泼，可增强组员团队意识，鼓舞士气，目前很多医院已自发形成各种形式品管圈。黄彩云等［30］运用QCC使UEX发生率由6.97%下降至2.36%，且提高了圈员综合能力。

3.4FOCUS-PDCA

FOCUS-PDCA程序主要包括发现 （Find）、组织（Organize）、澄清（Clarify）、理解 （Understand）、选 择（Select）、计 划 （Plan）、实 施（Do）、检查（Check）和执行（Act）9个步骤，是PDCA循环进一步延伸。徐晓梅等［31］用FOCUS-PDCA分析ICU日常工作程序中影响UEX因素，采取措施并追踪评价，结果发现有效降低了UEX发生率。

3.5危机管理

危机管理指对无法预知的突发事件进行处理和管理，包括事前、事中、事后。这种管理理念分为PPRR四个步骤，即预防（Prevention）、准备（Preparation）、反应（Response）、恢复（Recovery）。王亚莉等［32］对本院ICU 210例患者实施危机管理，最大限度地减少UEX的危害，全面提升ICU患者护理质量。

3.6失效模式与效果分析（FMEA）

FMEA是前瞻性研究，最早起源于美国航空业，在医疗行业发展历史较短。其具体操作方法是：成立FMEA小组，组员讨论所有相关危险因素，选择RPN最高的10个失效模式，并对其影响因素进行分析，同时制订改善措施并实施。应用FMEA时，常会出现组员意见不统一、讨论结果有失偏颇的情况，因此需收集资料全面，做好组员协调工作，参考多方意见，经过比较得出最佳结论。谷茜等［33］通过FMEA方法分析气管插管UEX发生原因，制订对策，指导临床护理人员工作，减少气管插管患者UEX发生。

3.7集束化护理

集束化干预策略（bundles of care）是近年 ICU专业新名词，意思是集合一系列有循证依据的治疗及护理措施处理某一种难治的临床疾患。集束化护理理念最早应用于ICU预防呼吸机相关性肺炎。陈媛媛［34］将集束化护理理念引入预防气管插管UEX中，为预防UEX创造最佳临床实践指南。集束化护理前提是采用高证据干预措施，而临床尚缺乏高质量证据支持，因此它的使用存在一定局限性。

3.8根本原因分析法（RCA）

RCA是找出事件安全管理问题的根本原因，实施改进计划，它能够帮助利益相关者发现组织问题症结。有研究报道［35］应用RCA，降低了UEX发生例数及重置导管发生率，有效保障了置管患者安全。

3.9Bow-Tie安全风险分析法

用绘制领结图的方式来表示事故、事故发生的原因、导致事故途径、事故后果以及预防事故发生措施之间的关系。它具有高度可视化、允许在管理过程中进行处理的特点。Monika等［36］引用Bow-Tie安全风险分析法，有利于UEX临床工作的改进。

3.10其他

有文献报道FAST HUGS BID理念，风险管理、FMEA结合RCA、医护合作、六西格玛等方法及理念被应用于UEX的防范中，有效减少了UEX的发生，全面提高了ICU患者的护理质量。

4　小结

近几年通过学者对气管插管UEX不断研究，其发生率呈下降趋势，但距零拔管率还有一定距离，尚未形成统一的气管插管UEX管理体系。社会对医务工作者要求越来越高，为满足患者对护士“零犯错率”要求，寻找一种符合目前医疗环境的UEX管理方法可能是今后护理研究的方向之一。

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Research status of the occurrence and management of unplanned extubation of endotracheal intubation

YUAN HaiyanYANG Hongfang
Department of Critical Care Medicine，Handan Central Hospital，Hebei Province，Handan 056000，China

R471

A

1674-4721（2016）08（b）-0062-04

2016-04-20本文编辑：赵鲁枫）