腰椎间盘突出症的微创治疗进展

方卫军　李章华.武汉大学人民医院骨科，湖北武汉　430060；.武汉市第三医院骨科，湖北武汉　430060

腰椎间盘突出症的微创治疗进展

方卫军1李章华2
1.武汉大学人民医院骨科，湖北武汉430060；2.武汉市第三医院骨科，湖北武汉430060

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病。近年来，随着对腰椎间盘突出症（LDH）发病机制的系列深入研究，脊柱外科得到快速地发展，越来越多的具有创伤小、恢复快、并发症少的微创技术被应用于该病的治疗。治疗腰椎间盘突出症的微创技术主要包括经皮髓核化学溶解术、经皮穿刺臭氧溶解术、经皮腰椎间盘摘除术（PLD）、经皮激光椎间盘减压术（PLDD）、后路显微椎间盘镜髓核摘除术（MED）以及侧后路椎间孔镜下髓核摘除术（PTED）。经皮髓核化学溶解术、臭氧溶解术、PLD、PLDD，具有手术创伤小、术后恢复快、安全性高、疗效好及并发症少等优点，手术适应证以隆起型椎间盘突出为主。而MED和PTED技术，学习曲线较陡峭，手术疗效确切，几乎适用于所有类型的腰椎间盘突出症。本文主要阐述了治疗腰椎间盘突出症的各种微创手术的利弊及其在临床上的应用。

腰椎间盘突出症；微创治疗；后路显微椎间盘镜髓核摘除术；侧后路椎间孔镜下髓核摘除术

［Abstract］Lumbar disc herniation（LDH）is a common and frequently-occurring disease.In recent years，with the deep research in the pathogenesis of LDH，the spine department receives the rapid development.More and more minimally invasive techniques appear，which have advantages of minimal invasion，less complication as well as quickly recovery. The mini-invasive treatment of LDH mainly includes collagenase chemonucleolysis，percutaneous puncture of ozone dissolution，percutaneous lumbar discectomy，percutaneous laser disc decompression，microendoscopic discectomy，percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy.Collagenase chemonucleolysis，percutaneous puncture of ozone dissolution，percutaneous lumbar excision and percutaneous laser disc decompression with small incision but accurate operation，quick recovery，high security and good curative effect and less complications，and surgical indication is given priority to the protrude type of intervertebral disc herniation.However，MED and PTED have a steep learning curve and surgical curative effect，and almost are suitable for all types of LDH.This article mainly expounds the various pros and cons of all kinds of minimally invasive surgryon treatment of LDH.

［Key word］Lumbar disc herniation；Minimally invasive treatment；Microendoscopic discectomy；Percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy

腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一，发病机制与多种因素有关，其中腰椎间盘的退行性改变是基本因素，长期反复损伤可加快退变的程度，大多数患者经保守治疗可以好转，只有10%～15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。治疗腰椎间盘突出症的手术方式很多，包括传统开放手术和微创手术。前者经典椎板开窗减压髓核摘除仍然是临床上常见的手术方式，但具有创伤大，术后恢复时间长及并发症多（顽固性下腰痛、腰椎不稳、神经根粘连）等缺点，使得临床医生在选择手术方式时有所顾虑。随着脊柱外科发展和微创介入技术的运用，一些具有恢复快、创伤小、并发症少等优点的微创技术广受患者青睐，本文主要阐述微创技术治疗腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）的研究进展，归纳各种微创手术的特点、适应证及其临床疗效，为临床工作指导提供一定参考。

1　经皮髓核化学溶解术

Lyman Smith在1964年首次使用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症并取得成功，随后Sussman等［1］在1981年首次报道29例腰椎间盘突出症患者，在使用胶原酶治疗中取得良好的临床疗效。目前临床上治疗LDH的药物有木瓜凝乳蛋白酶和胶原酶，国内多用胶原酶。木瓜凝乳蛋白酶是从粗木瓜素中提取出来的，主要作用于髓核中连接长链黏多糖的非胶原蛋白酶，使黏多糖解聚，而对纤维环不发生作用。胶原酶是从溶组织梭状芽孢杆菌中提炼出来，主要作用是溶解髓核和纤维环中的胶原纤维，而对周围组织及结构无损伤。国外研究报道，经皮髓核化学溶解术的有效率80%～90%［2-3］。国内张进等［4］对胶原酶治疗腰椎椎间盘突出症进行了回顾性分析，结果发现术后12个月MacNab疗效评估优良率为80.0%。但是，在手术适应证的选择上有很大的局限性，不适合伴有椎管狭窄、椎间盘钙化及马尾神经损伤的患者，只适合单纯隆起型腰椎间盘突出症患者，同时对游离型或破裂型椎间盘突出症患者的临床疗效差。其次，该技术容易出现腰背部麻木常见并发症，对木瓜凝乳蛋白酶和胶原酶过敏者应禁用。因此，经皮髓核化学溶解术治疗LDH在临床上是否值得推广还有待实践验证。

2　经皮穿刺臭氧溶解术

国内外相关资料表明，经皮穿刺臭氧溶解术治疗腰椎间盘突出症有效率在70%～80%［5-7］。经皮穿刺臭氧溶解术治疗LDH是将臭氧注入椎间盘内氧化分解髓核组织内的蛋白多糖，降低髓核内渗透压，最终导致突出髓核发生萎缩甚至消失，从而减轻或消除神经根的压迫，使腰腿症状得以缓解。李福元等［8］认为其作用机制为臭氧能够抑制脊髓损伤的感觉纤维，并且激活机体抗损伤系统，抑制中间神经元神经，释放脑啡肽，其作用机制与“化学针灸”存在类似之处。而李书纲等［9］认为，臭氧能促使髓核细胞变性坏死，导致基质纤维化，最终髓核体积缩小、固结，从而解除了对神经根的压迫作用。吴玉莲等［10］使用单纯的臭氧溶解术治疗LDH的59例患者中，术后随访12个月，末次采用改良的MacNab腰腿疼痛评分有效率为 71.2%。Steppan等［11］认为O2-O3化学髓核溶解术在临床上可取得良好的疗效，且术后并发症生率很低（＜0.1%），是一种安全有效的治疗方法。

3　经皮腰椎间盘摘除术（Percutaneous lumbar discectomy，PLD）

1975年日本Hijikata首次提出通过置入导管，在纤维环上开窗，摘除突出髓核组织。经皮腰椎间盘切除术的作用被认为是通过减少椎间盘的内容物，使得椎间盘内压减少，从而使临床症状缓解或减轻。PLD手术具有损伤小、术后恢复快及并发症少的优点［12］，但由于无法在直视下摘除突出的椎间盘组织，减压效果往往不彻底，临床疗效报道差别较大，有效率为65%～96%［12-13］，可能与病例选择、切除技术及评定标准等因素有关，远期疗效有效率较近期疗效有所下降［14］。PLD对于破裂型、游离型突出和纤维环完全破裂者疗效不差，因为切除的髓核可能被冲洗入硬膜外间隙，加重粘连及症状。最佳适应证是隆起型且不伴椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者。自动经皮腰椎间盘切吸术（Antomated percutaneous lumbar discectomy，APLD）是传统的手法钳夹髓核的方法被自动切吸技术取代，与PLD比较，具有减压更充分、操作方便、手术时间更短、术后感染发生率小等优点，但由于非直视下操作，仅适用于急性腰椎间盘突出症。

4　经皮激光椎间盘减压术 （Percutaneous laser disc decompression，PLDD）

Choy等［15］在1984年首次提出并于1987年报道在临床上采用Nd:YAG激光治疗LDH。PLDD利用激光脉冲的能量将腰椎间盘退化的髓核组织部分气化并吸除，降低椎间盘内的压力，缓解椎间盘组织对神经根及脊髓刺激，达到治疗目的。PLDD具有创伤小、出血少、不破坏脊柱稳定性、并发症少、恢复快等优点［15-17］，国内外研究报道经皮激光髓核摘除术有效率为66.6%～89%［18-20］，但由于该技术不能改善椎管狭窄、神经根管狭窄、骨赘及关节突肥厚，使其手术适应证有一定的局限性，最佳适应证是包容型且不伴纤维环破裂的腰椎间盘突出症患者。

5　后路显微椎间盘镜髓核摘除术（Microendoscopic Discectomy，MED）

1997年Foly和Smith首次使用显微内镜技术治疗腰椎间盘突出症，后路显微椎间盘镜髓核摘除术是在显微内镜影像系统的帮助下，能看到清晰及放大的神经根、硬膜囊和突出椎间盘组织，可避免损伤神经根和硬膜囊，摘除突出的髓核组织，彻底解除神经根的压迫。MED具有术中出血少、切口小，术后恢复快等优点，同时可以减少对正常的脊柱生物力学结构干扰，降低术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率［21-22］。国外Sinkemani等［23］研究报道后路显微椎间盘镜髓核摘除术优良率为92.0%，而国内临床研究报道优良率为87.5%［24］。硬脊膜撕裂及神经根损伤是比较常见的并发症，发生率分别约为2.13%［24］和1.18%［25］，其次为出血、血肿形成等并发症，并发症的发生率随着术者技术熟练程度的增加而降低［26］。该手术适应证较广，适应于突出型、脱出型和游离型的LDH患者，对伴同部位腰椎管狭窄、神经管狭窄的单纯LDH患者也可取得良好临床疗效，但对椎间盘突出完全钙化者应慎用。

6　侧后路椎间孔镜下髓核摘除术（percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy，PTED）

侧后路椎间孔镜下髓核摘除术起源于20世纪90年代早期，为关节镜或内镜下可视化手术。1997年Yeung研制了第三代经椎间孔内窥镜系统（Yeung endoscopy spine system，YESS）。是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎间隙内行髓核摘除术。2003年德国Thomas教授在YESS技术基础上提出TESS技术，是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎管内摘除压迫硬膜囊和神经根的病变组织达到治疗目的。TESS技术与YESS技术最大不同在于，TESS技术使用内窥镜经过椎间孔直接进入椎管内，弥补了YESS技术不能解决椎管内突出的椎间盘组织的缺陷。杨林等［27］通过经皮椎间孔镜与椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突出症的治疗效果比较中，结果得出PTED术式与MED术式疗效等效，而PTED具有创伤更小、术中出血少、住院时间更短、术后恢复更快及并发症少等优点。杨团营等［28］运用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症50例疗效观察中末次随访疗效优良率为90%。段小锋等［29］经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察中，PTED组术后3个月和末次随访疗效优良率分别为91.1%和95.5%。有研究表明［30］，PTED技术能有效降低术后椎间隙狭窄和无菌炎症发生率，最大限度保留椎体的活动度及稳定性。PTED技术的学习曲线陡直［31］，早期有神经根损伤、硬膜囊撕裂、减压不充分及复发等并发症的发生［32-34］，可能与术者的操作经验和对椎间孔区域局部解剖认识程度有关。该技术几乎适用于所有腰椎间盘突出症，对于伴有椎管狭窄、椎间孔狭窄的患者也可取得良好的临床疗效。

7　小结

综上所述，随着微创脊柱外科的迅速发展，微创技术治疗LDH已成一种局势，如经皮髓核化学溶解术、臭氧溶解术、经皮激光椎间盘减压术、经皮腰椎间盘摘除术，它们具有手术创伤小、术后恢复快、安全性高、疗效好及并发症少等优点，但它们在手术适应证的选择上有着较大的局限性。它们的适应证是以隆起型椎间盘突出为主，对于一些特殊类型的腰椎间盘突出症，如巨大突出、脱垂、神经根狭窄等，往往临床疗效不佳。MED和PTED技术，可在直视下切除巨大突出、脱垂、游离的髓核组织，减压效果明显，同时PTED技术还可以通过环锯对狭窄神经根管进行扩大成形，几乎适用于所有类型的腰椎间盘突出症，早期可取得良好临床疗效，远期有待进一步研究。由于PTED技术学习曲线较陡峭，专业技术要求高，定位穿刺精确度要求高，且术中透视次数多，增加了辐射对人体的伤害。因此，临床上要严格把握手术适应证，权衡利弊，选择合适的手术方式，为患者争取最大收益。

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Advance in minimally invasive treatment of lumbar disc herniation

FANG Weijun1LI Zhanghua2
1.Department of Orthopaedics，Renmin Hospital of Wuhan University，Hubei Province，Wuhan430060，China；2.Department of Orthopaedics，Wuhan Third Hospital，Hubei Province，Wuhan430060，China

R681.5

A

1673-7210（2016）08（a）-0024-04

2016-04-22本文编辑:任念）

国家自然科学基金资助项目（81472103）。

方卫军（1989.9-），男，武汉大学2014级骨科专业在读硕士研究生；研究方向:脊柱外科学。

李章华（1973.7-），男，博士后，主任医师，教授，博士研究生导师，武汉市第三医院骨科科主任；研究方向:颈椎病、腰椎退行性疾病、脊柱创伤、炎症及肿瘤。