DUCKETT手术矫治尿道下裂的新解析(附视频)

唐耘熳

(四川省医学科学院·四川省人民医院儿童医学中心小儿外科，四川成都　610072)



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DUCKETT手术矫治尿道下裂的新解析(附视频)

唐耘熳

(四川省医学科学院·四川省人民医院儿童医学中心小儿外科，四川成都610072)

DUCKETT手术对于重型尿道下裂一期修复具有重要地位，虽然近年国际共识认为该手术重复性不高，并发症多，但此手术在中国仍然是重型尿道下裂修复的主流术式。本文介绍单中心DUCKETT手术经验，手术技术主要关键点在于充分认识与矫正阴茎弯曲、充分松解会阴区致密筋膜纤维、阴茎头内部修剪扩大容积、皮瓣近侧段与尿道残端作长斜面吻合。

尿道下裂;尿道成形;手术要点

DUCKETT[1]于上世纪八十年代报告横行带蒂岛状包皮瓣一期矫治尿道下裂的方法，成为尿道下裂一期修复的里程碑，因而此术式被称为DUCKETT手术。在之后约二十年期间成为重型尿道下裂修复的主流术式。近年来，国际文献较多认为此术式重复性不高，多中心应用难以达到DUCKETT所报告的成功率，但DUCKETT手术在中国却应用较广、效果较好[2]。究其原因，部分是由于欧美发达国家重型尿道下裂较少，病例难以集中达到医生经验的良好积累，部分是DUCKETT手术的细节处理可以进一步改良。

1　手术适应证

DUCKETT手术适用于较重型尿道下裂，当与尿道板或局部重建的尿道板联合，在部分中心可用以一期修复绝大多数重型病例。该手术适应证主要包括：①Donnahoo IV型阴茎下曲(尿道板或尿道与阴茎海绵体形成弓弦关系)，需切断尿道板或尿道以伸直阴茎者[3]；②背侧包皮帽内板部分未经手术切除；③背侧包皮帽形态和血供适合取岛状皮瓣卷管替代尿道者[4-5]；④包皮内板宽度足够重建尿道缺损长度所需。如重型尿道下裂不适合DUCKETT手术时，应采用其他手术方式，如KOYANAGI手术或分期矫治[6-7]。做DUCKETT手术而保留吻合口腹侧部开放成为尿瘘，待后期手术修补也是一种可行的选择[8]。

2　手术步骤(参见手术视频)

患者取仰卧位，臀部垫高。阴茎头背侧中线缝牵引线。切口设计：自尿道口腹侧起，向阴囊作中线切口，如存在阴囊分裂，在阴囊与会阴交界部作菱形切口；自尿道口向前，沿尿道海绵体边缘作切口达阴茎头下方约0.5 cm；冠状沟下0.5 cm作环状切口。切口皮下注射1×10-5肾上腺素。沿尿道板外切线切开皮肤，沿Buck筋膜浅层脱套分离，充分松解致密纤维，阴茎体段松解至耻骨附着部，阴囊及会阴区松解直至显露球海绵体肌。切断尿道板，沿阴茎海绵体白膜浅面松解尿道板直至充分解除弓弦关系。做人工勃起试验，如仍存在Ⅲ型下曲(阴茎海绵体背腹侧不对称)，于弯曲顶点背侧中线切开Buck筋膜，4-0不吸收滑线缝合白膜中线折叠以矫正下曲。尿道腹侧中线切开至正常尿道海绵体包裹部。修剪尿道残端呈纵椭圆形(长度1.5 cm左右)。以6-0可吸收线将尿道板缝合固定于阴茎海绵体白膜。尿道内置入硅胶双腔尿管(小儿多用F8)，球囊注水固定于膀胱内。分别测量尿道残端近侧和远侧与阴茎头远端的距离A和B。背侧包皮帽内板部缝线标记横行岛状皮瓣，宽度为A，长度为拟成形尿道周径加2～3 mm(小儿多取1.4～1.6 cm)，切开皮瓣皮肤，分离皮瓣蒂部直至接近耻骨前。将皮瓣经阴茎侧方转移至腹侧呈纵向。皮瓣包裹尿管，远端缝合标记尿道口部，距尿道口部长度为B处起，以6-0可吸收滑线连续内翻缝合卷管达尿道口部。皮管缝合缘转向背侧贴近阴茎海绵体，将皮管近侧端与尿道残端远端缝合。皮瓣未卷管部分边缘皮肤裁剪以适应尿道残端形态，以6-0可吸收线间断缝合于尿道残端，形成长斜面吻合口。阴茎头中线切开并向两侧沿阴茎海绵体白膜浅面作翼状解剖，达3点和9点位置。阴茎头深层海绵体予以修剪以去除不规则组织。将尿道皮管远端以6-0可吸收线间断缝合于阴茎头远端，成形尿道外口。6-0可吸收编织线缝合阴茎头海绵体。6-0可吸收线缝合阴茎头皮肤，成形阴茎头和系带。皮管蒂部如组织丰富，避开血管走行，将蒂部缝合于阴茎海绵体以覆盖吻合口部和管状部，如蒂组织薄弱，可取阴囊肉膜或睾丸鞘膜缝合覆盖吻合口。背侧包皮中线纵行切开至剩余皮肤长度与阴茎体段背侧相当，切口端与阴茎背侧中线皮肤缝合。包皮两翼转向腹侧，沿阴茎阴囊沟向两侧切开，于中线将阴茎阴囊交界区皮下层以6-0可吸收线缝合。修剪多余包皮，5-0快吸收线缝合环状切口，完成阴茎皮肤覆盖。

3　手术的技术关键解析

3．1对阴茎下曲的认识和处理对阴茎下曲的认识与处理在尿道下裂的矫治中居首要地位，未矫正阴茎下曲的手术可能对后期处理带来极大的困难。对于阴茎下曲的评估，术中人工勃起试验非常重要，通常在阴茎脱套分离充分松解筋膜纤维后进行,重点在于鉴别Ⅲ型和Ⅳ型阴茎下曲[8]。小儿阴茎人工勃起试验可先试用耻骨下手指压迫的方法，在骶管麻醉时此法常能奏效，如果指压时阴茎勃起不满意、硬度不高，应当进一步采用阴茎海绵体加压注水(生理盐水)的方法诱发充分的阴茎勃起。阴茎基底部扎止血带的注水勃起试验有一定局限性，当阴茎下曲顶点位于基底部近侧时，止血带法不能有效显示弯曲。充分人工勃起时如发现尿道或尿道板与阴茎海绵体呈明显弓弦关系(Ⅳ型下曲)，应当切断尿道板并将尿道残端从阴茎海绵体上松解以矫正尿道性阴茎下曲，此后应再次作人工勃起试验，如仍存在阴茎下曲，系海绵体性(Ⅲ型下曲)，可在阴茎海绵体背侧中线弯曲顶点处作白膜折叠[9]。在以下情况，即使阴茎下曲的主要原因并非Ⅳ型，也可以考虑切断尿道板作岛状包皮瓣尿道成形术：①阴茎发育较差，阴茎头较窄小，如保留尿道板行尿道成形，阴茎头段尿道难以达到充足的口径；②Ⅲ型下曲严重，如仅在阴茎背侧作短缩矫正下曲，可能造成明显阴茎长度减损；③膜状尿道或纤维化尿道板较长，如保留该段尿道(板)成形尿道预计术后尿流率低下，可取岛状包皮瓣加盖(onlay)或切断、切除发育不良尿道作管状尿道替代；④合并尿路近侧畸形且有较高感染、肾功能损害危险时，如反复感染的前列腺囊、膀胱输尿管返流、神经源性膀胱等，对下尿路梗阻耐受力差，应首先考虑做较宽大的尿道成形； ⑤术者对岛状包皮瓣尿道成形术经验丰富，在术式选择上存在偏好；⑥拟做保留尿道板的手术过程中评估尿道板质量不高或明显损伤，可切断或切除尿道板，采用岛状包皮瓣替代成形尿道。

3．2筋膜的松解适用DUCKETT手术的尿道下裂程度常较严重，往往在阴茎阴囊局部存在较广泛的筋膜纤维变性或纤维脂肪变性，阴茎阴囊转位和阴囊分裂也很常见，需要较大范围筋膜松解。松解主要包含：①阴茎脱套分离，背侧在Buck筋膜浅层、腹侧在阴茎海绵体白膜浅层进行，严格按解剖层面分离，充分松解达到耻骨前；②尿道板的游离和松解，当切断尿道板后，常需向近侧适当松解尿道板深层与阴茎海绵体之间的致密纤维联系，将尿道板自阴茎海绵体白膜上松解，以解除弓弦关系为限，如果松解长度较大，或评估游离尿道板远侧部循环可疑，可适当修剪去除远侧部分残端；③阴囊会阴部筋膜松解，沿尿道海绵体表面和阴茎海绵体白膜浅面由远侧向近侧松解致密的纤维，纤维变性广泛者可达尿道球部至显露球海绵体肌，松解后可观察到原来呈前移、转位状态的半侧阴囊自然向后松解复位，之后不必再做广泛的皮瓣转移以矫正转位与分裂。解剖层面清楚的松解并不会带来广泛的出血，但术后的稳妥加压包扎很重要。

3．3岛状皮瓣的选材与分离由于包皮内板在胚胎发生上与阴茎头黏膜同源，与外板皮肤在组织学特性上有较大差异，采用包皮瓣成形尿道时以选择内板为宜。对于大多数尿道下裂，冠状沟下约0.5 cm切开脱套后，包皮帽部分的内板足够新尿道长度所需。如内板宽度不满足修复尿道缺损长度所需，应先评估剩余尿道板能否作原位卷管(Duplay)，以联合皮管方式完成充足的新尿道重建。如尿道板亦难以利用补足尿道重建长度，则应考虑放弃DUCKETT手术(转而采用Koyanagi等手术)或分期矫治。

分离横行岛状皮瓣时助手使用适当力度牵引皮瓣以显示并伸直蒂部血管，术者轻度牵引外板皮肤，反复辨认两部之间松软组织可予以切断。分离中心区域蒂组织时，遇分支血管可将主干留给蒂部；分离外周区域时，遇分支血管可将主干留给外层皮肤。

3．4阴茎头部的解剖阴茎头的发育程度对尿道下裂手术效果影响很大[10]。在有限的条件下，如何处理阴茎头段对尿道重建结果非常重要。由于阴茎头段关闭形成管状结构之后，在整个前尿道中成为唯一的环状无缓冲限制段，尤其在术后早期水肿与纤维增生期，容易成为一定程度的远段梗阻因素。明显的梗阻使得近侧尿道承受较大压力，新成形尿道易于出现尿瘘、尿道狭窄或憩室。尿道板切断后阴茎头段的处理重点在于内部空间宽松与均匀。操作要点为：①腹侧中线切开达到远端，可沿阴茎海绵体平面向远侧延伸；②向两侧充分翼状解剖，沿阴茎海绵体白膜浅面解剖两翼，可达3、9点钟位置[11]；③阴茎头海绵体减容，翼状解剖后，在阴茎头海绵体深层修剪去除不平整的组织，以扩增阴茎头内部容积，不致对新尿道产生压迫。

3．5吻合口的处理经典的DUCKETT手术要求切除发育不良的尿道板，按尿道缺损长度取横行岛状包皮瓣，全程卷管后与尿道残端吻合，后来的作者认为：吻合口作成斜面甚至保留较长段尿道板并将横行皮瓣近段以加盖方式(onlay)吻合不易造成吻合口狭窄[12-14]。在切断尿道板后，残余尿道板经松解后仍有可能大部保留，如尿道口退至阴囊近侧甚至会阴部，单纯包皮瓣长度不足以完成尿道重建，可将尿道板部分卷管至横瓣可达到远段缺损的修复，并将待吻合的尿道板残端修剪为较长的斜面(通常在1.5 cm甚至更长)。当包皮瓣卷管部与尿道板远端缝合固定后，也应将包皮瓣近侧部边缘修剪以与尿道残端斜面相适应，最终形成口径均匀而宽松的吻合口。

3．6新尿道外层覆盖尿道下裂的修复通常很重视新尿道的外层筋膜覆盖，以得到更好的血供和防瘘效果[15]。由于DUCKETT手术可将卷管的缝合缘转至背侧，卷管部分瘘的风险并不大，尿瘘风险主要存在于吻合口部位。故而本手术预防尿瘘首先在于保证皮瓣良好的血供，其次是吻合口部位的外层覆盖。如包皮瓣质量好，组织丰富，可将蒂组织无血管区缝合覆盖吻合口部。但如蒂组织薄弱，难以缝合覆盖或缝合易于损伤血供，则可利用阴囊深层松解后的筋膜在吻合口外缝合加厚。取睾丸鞘膜覆盖新尿道也是可行的方法。

3．7外观的修缮通过充分的阴囊、会阴部筋膜松解，将两侧阴囊分层缝合、适当修剪边缘皮肤后通常即可得到丰满的阴囊外观，且阴茎阴囊转位全部或大部得以矫正。在设计切口时，阴囊中线切口向近侧延伸，并沿阴囊近侧轮廓向外作弧形，且与分裂之会阴皮肤边缘切线汇合形成一菱形，将此菱形区域皮肤切除，两侧角最终缝合后可得到接近自然的阴囊会阴分界。背侧包皮帽内板部分用作尿道替代后，剩余的外板部分可在中线纵行切开至保留足够阴茎长度，转向腹侧。在基底部皮肤常可辨认出阴茎阴囊交界沟，可沿此沟向两侧剪开，直至切口外侧端恰能轻松牵至腹侧中线，以此为起点，远侧中线旁皮缘稍作修剪，即可缝合形成阴茎中缝样结构，直至腹侧皮肤长度与背侧相当。两侧修剪多余皮肤后，缝合环状切口即完成阴茎成形，得到较规整的阴茎外观，注意勿形成狭窄环。

3．8微创化的组织处理局限组织范围内的重建手术要求严格微创化对待组织，需精细无创器械、轻柔夹持、精准操作无返工。减少术中出血主要依靠精准的解剖层面、控制手术时间、切口注射肾上腺素盐水或生理盐水分离，遇出血点采用微创电刀或双极电凝准确定位止血，如应用止血带，须注意结扎勿过紧，并注意控制结扎时间。

3．9缝线的选择重建手术缝合较多，局部残留线头异物较多，如有可能，应对缝合线进行选择。尿道上皮层的缝合可选用较细而吸收较快的缝线，以7-0、单股、快吸收为佳，结合目前国内主要的缝线，可以选择7-0编织可吸收线、6-0单股快吸收线，次选6-0编织可吸收线，7-0单股慢吸收线可用于第二层缝合加强。筋膜的缝合要求作结可靠，常选用较细的编织可吸收线，如7-0或6-0编织可吸收线。阴茎头海绵体缝合时对张力强度要求较高，可选用6-0编织可吸收线，阴茎已发育的大儿童或成人可用5-0编织可吸收线。皮肤的缝合可采用间断皮外缝合，也可用间断或连续皮内缝合。采用皮外缝合时，以快吸收线为佳，如5-0编织快吸收线或6-0单股快吸收线。采用皮内缝合时，以6-0或7-0细线、较快吸收者为佳，如可吸收线具有抗菌功能更好，皮内缝合者术后可能较长时间反复出现皮内微脓肿。由于手术者可获得缝线的限制，全部采用6-0编织可吸收线或单股快吸收线，或者7-0编织可吸收线也是可行的。

4　术后处理

DUCKETT手术的术后处理与其他下裂修复手术差别不大，主要需注意包扎不可过松、过紧，阴囊部的压迫止血应稳妥，可以考虑会阴部较大范围的包扎固定。尿管留置时间根据不同中心习惯，可在7 d至6周之间，多数中心采用9～12 d，如留置尿管时间较长，应注意监测和防范后期堵管和感染问题。

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(编辑王玮)

Technical revisit of DUCKETT procedure for repair of hypospadias

TANG Yun-man

(Department of Pediatric Surgery, Children’s Medical Center, Sichuan Academy of Medical Sciences &Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

DUCKETT procedure for the repair of hypospadias is a milestone in hypospadiology. Though it is considered to be associated with high complication rate and low repeatability, it is widely accepted in China with good outcomes reported. This paper introduces the surgical experience of monocentric DUCKETT procedure, including the technical key points such as orthoplasty, perineal facial release, deductive trimming in deep glans wings, and onlay-fashion anastomosis.

hypospadias; urethroplasty;technical key points

2016-06-01

2016-06-19

四川省卫生和计划生育委员会科研基金(No.150206)

唐耘熳(1974-)，女(汉族)，博士学位，副主任医师.研究方向为尿道重复修建、尿道组织工程重建、泌尿系先天畸形.E-mail：tangyunman@126.com

R697.11

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.001