腹腔镜胆囊切除术在胆石性胆囊炎伴轻型急性胆源性胰腺炎中的应用

李杨钧

腹腔镜胆囊切除术在胆石性胆囊炎伴轻型急性胆源性胰腺炎中的应用

李杨钧

目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在胆石性胆囊炎伴轻型急性胆源性胰腺炎(ABP)患者中应用的可行性以及手术时机的选择。方法回顾性分析52例胆石性胆囊炎伴轻型ABP患者实施LC的临床资料。结果51例患者成功施行LC，仅1例因炎症致胆囊三角粘连明显而中转开腹行胆囊切除术，术后均恢复良好。以上患者得到7个月至6年的随访，无胰腺炎复发。结论对于胆石性胆囊炎伴轻型ABP患者，均应常规行磁共振胰胆管成像（MRCP）排除胆总管结石，充分评估胰腺炎病情；若胰腺炎病情属于轻型且稳定，应早期行LC治疗，可取得良好的疗效。LC在胆石性胆囊炎伴轻型ABP中的应用是安全、可行的。

胆囊炎；急性胆源性胰腺炎；腹腔镜胆囊切除术

在我国，急性胆源性胰腺炎(ABP)约占胰腺炎发病人数的50%～70%[1]。胆囊结石是引起急性胰腺炎的主要原因，未能去除胆石的急性胰腺炎患者易在6个月内复发[2]，故一旦胆石性胆囊炎并发ABP，大多需积极处理才能达到彻底根治，而这其中约80%以上的ABP属于轻型，因此胆石性胆囊炎伴轻型ABP的治疗更应引起足够多的重视。有学者认为腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为预防ABP复发的“金标准”[3]。目前普遍认为对于ABP伴有胆道梗阻和胆管炎者，应早期手术，而对于非胆道梗阻性轻型ABP何时行LC尚没有定论。现回顾分析2008 年1月至2013年12月宁波市第二医院收治的52例胆石性胆囊炎伴轻型 ABP患者的临床资料，就LC在胆石性胆囊炎伴轻型ABP中应用的可行性及手术时机的选择进行讨论，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组52例中男23例，女 29例；年龄 23～ 73岁，平均（56±5.08）岁；均有右上腹痛及局部压痛，Murphy征（+）39例；血或尿淀粉酶均升高，血淀粉酶达307～3 193 U/L（正常值10～110 U/L）；11例总胆红素升高，达32.5～78.6 mol/L（正常值2.1～25.0 mol/L）；10例直接胆红素升高，达12.4～45.0mol/L（正常值0.1～10.2 mol/L）；均行磁共振胰胆管成像（MRCP）提示：胆囊结石伴急性胆囊炎，排除胆总管结石，胆总管直径0.5～1.1cm，均提示胰腺轻度水肿伴渗出。临床表现均存在腹痛腹胀及恶心呕吐。

1.2入组标准 （1）具有典型急性胰腺炎临床表现及实验室检查结果，包括血、尿淀粉酶或血脂肪酶升高等；（2）经影像学检查，包括B超、CT、MRCP证实胆囊结石及急性胰腺炎表现，所有病例均排除胆总管结石；（3）排除酒精、创伤、高脂血症等其他原因所致的急性胰腺炎和重型胰腺炎；（4）符合中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）[4]对于轻型ABP的诊断标准。

1.3治疗与转归先保守治疗，所有52例入选病例均排除胆总管结石，诊断为胆石性胆囊炎伴轻型ABP，进一步拟行LC。其中45例在发病1周内行LC，1例因炎症致胆囊三角粘连明显而中转开腹行胆囊切除术；另外7例在胆囊炎及胰腺炎控制后2～5个月择期行LC，6例择期顺利施行LC，1例在等待的过程中再次发作ABP，经积极保守治疗后，再次经MRCP排除胆总管结石，在该次病程中的第3天顺利行LC。腹腔镜手术中先游离胆囊管，并以钛夹夹闭，防止医源性将胆囊结石挤压入胆总管。术中均证实胆囊结石或泥沙样结石，胆囊壁增厚，胆囊管直径0.3～0.7cm，胆总管直径0.5～1.1cm。所有病例无胆管损伤及死亡，均治愈出院，住院时间6～14d，平均9 d。52例均获得电话或门诊随访7个月至6年，无胰腺炎症状复发。

2　讨论

2.1ABP的病因和特点ABP是胆道及胰腺同时存在病变，目前普遍认为胆石性胆囊炎是引起胰腺炎的主要因素，其发生机制较复杂，一是胆道发生炎症后引起胆囊收缩素升高，造成胆道的生理功能失调，即胆囊收缩与十二指肠乳头括约肌开放运动不协调[5]所致；另又有研究认为胆系感染引起的炎性反应导致肿瘤坏死因子-（TNF-）、白介素-6 （IL-6）等炎性介质的释放引起奥狄氏括约肌的水肿及胰腺组织的炎性损伤，导致ABP的发生；此外，胆囊内细小结石掉入胆总管向远端移动引起壶腹部括约肌炎症、水肿、一过性痉挛，使胆汁排泌受阻[6]，逆流入胰管引起一系列的反应所致。由此可见胆囊细小结石或者胆囊炎均可成为ABP的诱发因素，其根本原因是胆囊结石或者胆囊炎都可通过一系列的作用后致胆汁反流入胰管内，进而引起胰腺炎。本组52例研究对象中，均有多发小结石，其中更有多例为泥沙样结石。但胆汁反流却并不是ABP的必要条件，只要胰管有一过性梗阻就可诱发胰腺炎，这与ABP与胆胰管有共同通道有关[7]，本组52例研究对象在术前均行 MRCP检查，也都提示存在胆胰管共同通道。

2.2手术时机的选择临床上ABP的表现是胆道结石所致胆道内和继发性急性胰腺炎的总和，虽然其发病机制尚存在诸多的争议，但是其治疗原则目前已基本达成共识，积极治疗胆道系统的原发疾病是治疗ABP的基本原则。胆囊切除对预防ABP的发生有极其重要的作用。胆囊切除术的意义在于既解除了胆囊结石排石的可能性，又避免了胆绞痛及胆囊炎的发生，其实就是去除了ABP的诱因。

多数学者认为胆石性胆囊炎所致的ABP若未行胆囊切除，胰腺炎复发率较高，约60%的患者在6个月内有可能复发[2]。乔华等[8]报道首次发病后6～8周内复发率最高，而且复发的次数越多，发展为重症胰腺炎的机会也越大，故胆石性胆囊炎所致的ABP行LC势在必行，但手术时机的选择却存在争议。英国胃肠病学会(BSG)推荐轻型ABP患者应于胰腺炎发作后2周内，最长不超过4周行胆囊切除术[9]。本文患者即为胆石性胆囊炎伴轻型ABP患者，笔者经验是在术前要充分地评估胆囊炎症、胰腺炎症的病情：一般通过术前至少两次以上血、尿淀粉酶、炎症指标测定的对比和腹部体征的变化，必要时还要做腹部B超。若胰腺炎病情稳定，此为前提，可早期行LC；胆囊炎症程度的轻重则对施行LC的时机起着决定性的作用：一方面，胆囊炎症较重，一般考虑在1周内最好是3d内行LC，因此时胆囊炎症初发，胆囊周围粘连较轻，胆囊三角结构清晰，LC在有经验的医师的施行下，可顺利完成；若胆囊炎症较轻，可考虑延期行LC，但在延期的过程中，可能会致胰腺炎的复发，本组7例延期组中有1例复发胰腺炎。故笔者认为胆石性胆囊炎伴轻型ABP，只要胰腺炎病情平稳，不论胆石性胆囊炎炎症的轻重，均尽可能早的施行LC，最佳时间应在1周内，3d内更好。手术治疗特别是腹腔镜手术创伤较小，并不明显加重胰腺炎症状，相反地，腹腔镜手术解除了病因，利于本病的快速恢复。

2.3腹腔镜手术技巧行LC时应先探查胆囊及胰周有无粘连，网膜有无皂化斑，一般不主张探查胰腺。显露胆囊及胆囊管，胆囊颈部结石嵌顿张力高者先行胆囊穿刺减压。需要注意的是，因胆囊内存在微小结石且胆囊管通畅，LC术中尽可能轻柔地分离胆囊三角，避免过度挤压胆囊，并尽早夹闭胆囊管，最好一开始就解剖出胆囊管，先行夹闭，以避免小结石掉入胆总管。已有不少LC术后数天内有急性胰腺炎复发的报道，已被证实为术中胆囊小结石滑落入胆总管所致[10]。术中见炎症重、胆囊三角因炎性粘连重、操作渗血较多、解剖胆囊三角有困难不能勉强操作，果断中转开腹手术，以避免不必要的损伤。本组中有1例因胆囊三角粘连严重，果断中转开腹，避免了过度挤压胆囊及胆囊管，也避免了胆道损伤。根据笔者的经验，切除胆囊后常规行腹腔冲洗，同时在小网膜孔处放置引流管，防止术后腹腔胆囊床积液感染，更重要的是可及时引流含有胰腺炎性介质的腹腔渗液。

综上所述，对于胆石性胆囊炎伴轻型ABP患者，首先需积极保守治疗，同时尽早行MRCP检查，以排除胆总管结石，通过充分评估胆囊炎症、胰腺炎症的病情：若胰腺炎病情稳定，胆囊炎症较轻，LC控制在1周内施行，若胆囊炎症较重，手术应尽可能在3d内完成。虽然手术难度较单纯胆囊结石病例增加，但如果慎重选择病例，加强围术期处理，是安全可行的。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.028

R575.6+1；R576

A

1671-0800(2016)02-0193-03

2015-10-09

（本文编辑：姜晓庆）

315010宁波，宁波市第二医院

李杨钧，Email：lyjzll2012@sina.com