无复流现象：从基础到临床

林远龙　综述　刘现亮　审校

(1.滨州医学院附属医院，山东 滨州256600；2.山东大学齐鲁医院，山东 济南250000)



无复流现象：从基础到临床

林远龙1综述刘现亮2审校

(1.滨州医学院附属医院，山东 滨州256600；2.山东大学齐鲁医院，山东 济南250000)

【摘要】积极采取双联抗血小板聚集、抗栓治疗以及再灌注治疗，许多患者在发生ST段抬高型心肌梗死后，仍会发生不良心血管事件,其中部分心血管事件的发生与无复流有关。无复流主要有三个发病机制，即微血管的结构改变、功能改变和血管外压迫。很多危险因素，如缺血区域、缺血时间、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、炎症等,均与无复流的发生相关。现详细阐述无复流的发病机制、诊断评估方法、危险因素、预防和治疗策略。

【关键词】急性心肌梗死；无复流；缺血-再灌注损伤；微血管阻塞

最近十几年，由于再灌注治疗技术的改进，及时开通犯罪血管，使得急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的预后得到改善。但是临床工作中发现，即使是及时的开通心外膜冠状动脉，缺血心肌有时仍不能得到有效的血流灌注，且除外夹层、栓塞、痉挛及狭窄等，这种现象被称为冠状动脉无复流现象(coronary no-reflow phenomenon,NR)。经皮冠状动脉介入术(PCI)中NR通用的判断标准为：血管造影显示靶血管开通后远端前向血流明显减慢[急性心肌梗死的溶栓治疗(thrombobysis in myocardial infarction,TIMI)<3级]，且已排除靶血管明显残余狭窄、冠状动脉夹层、栓塞、血栓或冠状动脉痉挛等。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征及行择期PCI的患者也可以发生NR，但是STEMI患者行直接PCI后NR发生率更高。NR存在多种发病机制，针对不同的患者，各种机制所发挥的作用也不同，并且各种发病机制可以联合出现，这就导致无复流诊断与治疗的复杂化。目前可以采取多种侵入性或者非侵入性等手段诊断无复流，包括心电图、心脏磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)、冠状动脉造影、心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography,MCE)、冠状动脉血流评估等。针对不同的发病机制，目前可以采用血栓抽吸、远端置入滤器的机械介入治疗方法，也可以采用药物扩血管治疗。现就无复流的发病机制、危险因素、诊断方法、预防和治疗策略进行详细综述。

1发病机制

目前无复流复杂的发病机制尚未被完全阐明，梗死区域的冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction，CMD)被认为是心肌无法恢复正常血液灌注的主要限制因素，它在无复流的发生发展过程中起到了关键的作用。……