自制造影针LC术中胆道造影与传统术中胆道造影方法比较

张建　李晓辉　卢智略　蔡晓瑜

【摘要】 目的 分析自制造影针腹腔镜胆囊切除术（LC）中胆道造影与传统LC术中胆道造影的优势、劣势。方法 85例行LC术需行术中胆道造影的患者随机分为三组：A组（34例）为自制造影针造影组；B组（22例）为Olsen胆道造影固定钳组；C组（29例）为软质导管造影组。比较自制造影针LC术中胆道造影和传统术中胆道造影所需时间、并发症、造影成功率等。结果 B、C组造影所需时间分别为（15.50±3.95）、（14.00±3.37）min；A组造影所需时间（3.00±1.12）min， A组所需时间显著少于B、C组， 差异有统计学意义（P<0.01）。A组无并发症发生且成功率为100.00%；B组1例中转开腹， 1例发生胆漏， 造影成功率100.00%；C组无并发症发生， 造影成功率97.65%。结论 自制造影针LC术中胆道造影是创新的胆道造影方法， 操作简单且效果好， 对于设备要求低， 可缩短手术时间， 可在各医院普及、应用。

【关键词】 术中胆道造影；腹腔镜胆囊切除术；自制造影针

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.004

Comparison between intraoperative cholangiography by self-made imaging needle in LC and traditional intraoperative cholangiography method ZHANG Jian， LI Xiao-hui， LU Zhi-lue， et al. Department of General Surgery， Puning City Peoples Hospital， Puning 515300， China

【Abstract】 Objective To analyze advantages and disadvantages of intraoperative cholangiography by self-made imaging needle in laparoscopic cholecystectomy （LC） and traditional intraoperative cholangiography method. Methods A total of 85 patients needing intraoperative cholangiography in LC were randomly divided into three groups. Group A （34 cases） was self-made imaging needle cholangiography group， group B （22 cases） was Olsen cholangiography fixed clamp group， and group C （29 cases） was soft tube cholangiography group. Comparisons were made on operation times， complications， and success rate of radiography between intraoperative cholangiography by self-made imaging needle in LC and traditional intraoperative cholangiography. Results Operation time of cholangiography were （15.50±3.95） and （14.00±3.37） min in groups B and C， and that in group A was （3.00±1.12） min. Group A had obviously shorter time than groups B and C， and the difference had statistical significance （P<0.01）. There was no complicated occurred in group A， with the success rate as 100.00%. There were 1 case receiving alternative laparotomy and 1 case with bile leakage in group B， and its success rate as 100.00%. Group C had no occurred complicated， with success rate as 97.65%. Conclusion Implement of intraoperative cholangiography by self-made imaging needle in LC is an innovative method with easy operation and precise effect. This method contains low equipment requirements. It can shorten operation time and be promoted and applied in hospital.

【Key words】 Intraoperative cholangiography； Laparoscopic cholecystectomy； Self-made imaging needle

术中胆道造影（IOC）当前主要运用于胆道手术， 技术也比较成熟， 同时， 手术中胆道造影可以准确了解胆管内是否存在结石病变的情况， 也可明确结石的位置、数量、大小， 同时还能发现在手术前一些漏诊的患者。对于胆总管切开取石具有指导性， 还能避免不必要的胆总管切开的探查， 并把创伤减至最小。IOC亦可用来诊断胰胆管合流的异常、手术诊断胆胰管损伤等， 全方位对其结构进行了解， 指导手术方向。可以减少胆道残石发生率；及时发现胆道损伤；减少中转开腹和阴性探查的需要[1， 2]。

有相关报道表明（国外）：具有胆总管探查指征患者行胆总管探查其“-”性高达50%～70%[3]， 胆道探查前常规行术中胆道造影， 可明显减少不必要的胆道损伤和阴性探查机会。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2013年4月～2015年4月在本院行LC术需行术中胆道造影患者85例， 其中女、男分别为46、39例， 平均年龄40.9岁， 病史3～25 d。所有患者均行术前影像学检查， 如CT、B超等， 并证实为胆囊结石。通过检查发现， 胆囊单发结石、多发结石分别为30、55例。手术前， 诊断为胆囊结石并慢性胆囊炎62例、以急诊胆囊炎入院者27例。其中， 曾有急性胰腺炎病史、黄疸病史分别为23、34例。手术前， 超声影像学检查发现， 胆总管增粗、直径>0.8 cm的共45例。同时术前影像学检查未见胆总管扩张而术中发现胆总管扩张者、术中发现胆囊三角解剖不清的分别为17、22例。所有患者或其家属均对本研究知情并同意。85例患者随机分为三组：A组（34例）为自制造影针造影组；B组（22例）为Olsen胆道造影固定钳组；C组（29例）为软质导管造影组。三组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 传统造影方法

1. 2. 1. 1 使用Olsen胆道造影固定钳插管造影 LC手术中， 其分离出Calot三角并分离胆囊管， 在胆囊颈、胆囊管交界处加以钛夹夹闭， 在距肝总管1.0 cm处胆囊壁作一切口（横纵向均可）。把Olsen胆道造影固定钳通过右锁骨中线肋缘下， 或是腋前线Trocar导入并牵开胆囊管切口， 把导管自切口插入胆总管内2.0～3.0 cm并以Olsen钳固定。将其内气体抽出， 同时注入生理盐水， 检查导管是否进入胆总管， 是不是有无渗漏的情况， 最后缓慢注入30%～38%复方泛影葡胺进行摄片造影。

1. 2. 1. 2 使用软质导管作为造影管直接插管造影 用软质导管（临床常用）， 如硬膜外导、静脉输液、导尿管等， 以此来作为造影导管。本文所选用的是型号F4输尿管导管， 分离Calot三角和胆囊管， 胆囊颈、胆囊管交界处给予钛夹夹闭。通过右锁骨中线Trocar旁引入导管。方法：输尿管导管从剑突下Trocar入腹腔， 右锁骨中线Trocar抓钳， 把输尿管一端引出至体外， 之后退出再置入Trocar。同上， 将胆囊管剪开， 将导管插入胆囊管内， 将胆囊管、导管用分离钳轻轻夹住并固定好。以不渗漏造影剂最佳， 或是用7号线结扎胆囊管、导管固定， 之后进行摄片造影。

1. 2. 2 硬质造影针的制作 以硬膜外穿刺针作为模型（宽2 mm、长15 cm）， 同时告诉深圳精工器械生产商将其改为长25 cm穿刺针， 穿刺针管壁适当加厚， 以增加硬度， 余规格不变， 末尾可接注射器或是三通开关， 三通开关之后， 接注射器可分别内装造影剂以及生理盐水， 以其作为备造影用。见图1。

1. 2. 3 自制造影针造影方法 分离Calot三角、胆囊管， 在胆囊管、胆囊颈交界处用钛夹夹闭。由腹壁选一角度自制造影针直接穿刺腹壁， 造影进入腹壁后， 推注生理盐水排出造影针内气体， 在距胆总管0.5～1.0 cm处用自制造影针穿刺胆囊管壁， 穿刺成功后。注入生理盐水对造影针进行检查， 看是否有渗漏。最后， 慢慢注入复方泛影葡胺（30%～38%）完成摄片造影。当胆囊管壁比较厚可剪开、切开胆囊管， 穿刺作造影导管用， 可先穿刺并引入软质导管并退出造影针再造影。注意在造影的时候， 可先拔掉上腹部2～3个Trocar来提升摄片的质量。见图2。

图1 自制造影针

图2 自制造影针LC术中胆道造影（拔除上腹部Trocar后）

1. 3 观察指标 记录A、B、C三组不同的造影方法LC术中其胆道造影所需时间、并发症和中转开腹发生例数、造影成功率。其中造影失败或其他意外情况造成造影中止者不计算在其内。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

85例患者， 造影发现胆总管结石共13例， 未发现肿瘤、胆总管的其他异常， 其造影的“+”性率为15.29%， 同时经过胆总管切开证实：①C组以软质导管进行造影， 2例失败， 成功率97.65%。手术中未发现中转开腹， 同时手术后未出现并发症。②B组Olsen胆道造影固定22例中， 造影成功率100.00%， 但有1例发生中转开腹及1例发生胆漏。③A组自制造影针胆道造影插管， 成功率100.00%， 未发生胆漏等并发症。B、C组造影所需时间分别为（15.50±3.95）、（14.00±3.37）min；A组造影所需时间（3.00±1.12）min， A组所需时间显著少于B、C组， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 三种造影方法所需时间比较 （ x-±s， min）

组别 例数 造影所需时间

A组 34 3.00±1.12a

B组 21 15.50±3.95

C组 27 14.00±3.37

注：与B、C组比较， aP<0.01

3 讨论

术中胆道造影作为一种术中实时的诊断方法， 对术中发现结石、胆道变异等起着重要的作用， 可减少术后残留结石、胆总管损伤等并发症的发生。

本文通过自制胆道造影针行术中胆道造影成功， 并与传统方法比较结果显示：自制造影针A组造影所需时间（3.00±1.12）min， 传统术中造影B、C组分别为（15.50±3.95）、（14.00±3.37）min， 自制造影针造影所需时间明显少于传统造影， 差异具有统计学意义（P<0.01）， 使用Olsen胆道造影固定钳插管造影1例术后发生胆漏， 经保守治疗后痊愈， 当前认为， 自制造影针行术中胆道造影， 其造影方便、快速、节约时间， 可以大大缩短患者的手术时间， 对于手术后的恢复非常有效。同时， Olsen胆道造影固定钳从右锁骨中线肋缘下或腋前线Trocar导入， 因其位置是固定的， 所以固定钳不可以很好的角度及方向进入胆囊管， 在手术过程中不得不牵拉胆囊管或切断胆囊管以插管， 容易造成周围组织的损伤及胆总管的误伤， 损伤组织的止血和切断胆囊管增加了造影时间， Olsen胆道造影固定钳价格较昂贵， 易损坏， 不利于术中胆道造影的推广。运用软质导管作为造影管直接插管造影时在临床上比较经济， 但操作时先行退出Trocar， 引入导管后再进入Trocar， 动作繁琐， 耗时， 造影时为防造影剂渗漏， 分离钳轻轻夹住胆囊管和导管固定， 钳夹太松不能有效地防渗漏， 太紧可造成软质导管阻塞， 对术者技术要求较高， 用7号线结扎胆囊管和导管固定防渗漏松紧度亦难控制[4]。

自制造影针LC术中胆道造影与传统术中胆道造影相比， 具有如下优势：①由腹壁上选一穿刺胆囊管角度最理想位置， 以自制造影针直接穿刺腹壁可顺应胆囊管方向、角度， 而且不用由Trocar进入。不仅省力， 还省时。②造影时未有造影钳、Trocar、操作钳影响， 提升造影质量。③不用切开、切断胆囊管插管， 把动作最简化。④胆囊管壁厚时可剪开、切开胆囊管， 以穿刺针作造影管， 引导软质造影管进入。⑤穿刺针是定做的， 经济、优惠， 改造也非常容易， 可根据自己要求对规格进行改变。

综上所述， 自制造影针LC术中胆道造影作为一种新的LC术中胆道造影方法， 操作起来非常简单且造影效果非常好， 可在各医院， 尤其是基层医院普及应用。自制造影针LC术中胆道造影在手术中， 可以明确胆道的病变， 方便操作且用起来非常方便， 可成为LC术中胆道造影的一种标准手术。

参考文献

[1] Massarweh NN， Devlin A， Elrod JA， et al. Surgeon knowledge， behavior， and opinions regarding intraoperative cholangiography. J Am Coll Surg， 2008， 207（6）：821-830.

[2] Flum DR， Koepsell T， Heagerty P， et al. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography： adverse outcome or preventable error？ Arch Surg， 2001， 136（11）：1287-1292.

[3] Holliday HJ， Farringer JL Jr， Terry RB， et al. Operative cholan-giograph review of 7529 operation on the biliary tree in a community hospital. Am J Surg， 1980， 139（3）：379-382.

[4] 熊沛， 邹彦芬， 叶建宇， 等.腹腔镜胆囊切除术中几种胆道造影方法的临床应用价值.中国临床实用医学， 2009， 3（7）：14-15.

[收稿日期：2015-11-16]