超声心动图对中危及高危急性肺动脉栓塞诊断的筛选价值*



超声心动图对中危及高危急性肺动脉栓塞诊断的筛选价值*

张艳芳

(高密市夏庄镇卫生院，山东高密261505)

摘要：目的以右心室扩大、肺动脉高压、左心室受压呈D型改变为线索，观察超声心动图对高危和中危急性肺动脉栓塞的筛选价值。方法回顾分析近十年来，在超声心动图检查中，发现右心室扩大、左室呈D型、肺动脉收缩压升高者144例，均完成了CT肺动脉成像检查(CTPA)，作为诊断急性肺动脉栓塞的标准。根据主要诊断分组进行分析，观察超声心动图检查对中危及高危急性肺动脉栓塞的筛选价值。结果以肺动脉高压、右心室扩大、左心室呈D型为条件，诊断中或高危急性肺动脉栓塞阳性率为40.97%(59/144)。另外85例符合上述条件者，其中二尖瓣狭窄所致20例，原发性肺动脉高压所致22例，COPD肺心病所致24例，房间隔缺损19例。急性中、高危肺动脉栓塞组与原发性肺动脉高压组的鉴别主要依靠后者肺动脉压力升高的程度重和右心室壁增厚，两者差异均有统计学意义(P<0.05)。超声心动图检查可以确诊二尖瓣狭窄、房间隔缺损，结合COPD病史及体征，可以确诊COPD肺心病。结论超声心动图检查可做为线索提示中危及高危急性肺动脉栓塞，并能对二尖瓣狭窄、房间隔缺损、COPD肺心病做出鉴别诊断。

关键词：超声心动图；右心室扩大；肺动脉高压；左心室呈D形；右心室壁厚度；肺栓塞

超声心动图检查已经成为心内科就诊病人的常规检查。本文旨在通过对急性肺动脉栓塞的病例进行回顾性分析，观察应用超声心动图对高危及中危急性肺栓塞患者的诊断价值。

1材料与方法

1.1研究对象回顾性分析我院近十年心内科及呼吸科、急救中心就诊，怀疑心肺疾病的病人，在首先完成心电图和超声心动图检查者中，超声心动图提示右心室扩大、左室呈D型、肺动脉收缩压升高者144例，包括男66例，女78例，年龄31~78岁，平均(61.42±14.54)岁。均完成了CTPA检查，以诊断或除外肺动脉栓塞。所有患者完成了血压测量，血清中肌钙蛋白测定。最后根据诊断进行分组。肺动脉栓塞的诊断参照2014ESC肺栓塞诊断和管理指南中肺栓塞的危险分层。高危肺栓塞是指肺动脉叶动脉或几个段动脉血栓栓塞，临床上伴有血流动力学不稳定，低血压或休克；中危肺栓塞是指肺栓塞后血流动力学稳定，伴有右心扩大或心功能不全，心肌损伤或心功能不全生化指标升高。COPD合并慢性肺源性心脏病的诊断参照中国2002年慢性阻塞性肺疾病诊治指南。

1.2主要设备美国产 IE33彩色超声多普勒仪，配有S1-5探头，均用于心脏检查；L11-3探头，频率为3～11 MHz，用于体表血管检查。该设备具有静态图片存储及动态录像的功能。64排高速螺旋CT扫描仪(德国西门子公司 )。造影剂：欧乃派克造影剂(350型、奈克明制药有限公司)。

2结果

2.1应用超声心动图对急性中、高危肺栓塞的筛选价值超声心动图提示右心室扩大、左室呈D型、肺动脉收缩压升高者144例，以CTPA检查为标准进行诊断或除外肺动脉栓塞。结合临床表现，辅助检查如肌钙蛋白水平完成最后诊断分组。无其它疾病，单纯高危及中危肺栓塞组共50例，该组的收缩压低，在76~110 mmHg之间，心肌标志物肌钙蛋白升高；原发性肺动脉高压组22例，COPD肺心病合并肺栓塞 6例，COPD肺心病无肺栓塞组 24例，先天性心脏病ASD合并肺栓塞组3例，先天性心脏病ASD无肺栓塞组 20例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄无肺栓塞组19例。本研究中应用超声心动图右心室扩大、左室呈D型及肺动脉高压诊断中、高危急性肺动脉栓塞阳性率达到40.97(59/144)%。见表1。

表1　144例患者诊断分组情况

▲：因例数少未进行统计学计算。

进一步分组进行分析，应用超声心动图检查，发现右心室扩大、左心室呈现D型、肺动脉升高、无右室壁增厚者，在除外先天性心脏病和心脏瓣膜病后，确定单一诊断急性肺栓塞的准确率达100%。

应用超声心动图检查，对23例先天性心脏病ASD的诊断准确性达100%，对19例风湿心脏病二尖瓣狭窄的诊断准确性达100%。结合病史，对30例COPD肺心病的诊断准确性达100%，超声心动图检查COPD肺心病和ASD合并急性中、高危肺动脉栓塞时，与COPD肺心病及ASD引起的心脏超声改变无典型的鉴别特征。

2.2急性肺动脉栓塞与原发性肺动脉高压的超声心动图差别本研究中，原发性肺动脉高压22例，其中男8例，女14例。年龄32~76岁，平均(56.68±14.35)岁。超声心动图表现均有右心室扩大、左心室呈D型，最大肺动脉收缩压(98.37±17.56) mmHg，右心室壁厚(8.97±0.59)mm。50例单一诊断为急性肺动脉栓塞组的最大肺动脉收缩压(PASP)(68.34±20.60) mmHg，右心室壁厚(4.28±0.64)mm。两组的肺动脉最大收缩压和右心室壁厚度均有显著性差异(P均<0.05)。见表2。

表2　PE与PPH组患者的二维超声

注:两组比较，*P<0.05。

3讨论

肺栓塞是血栓堵塞了肺动脉，因机械阻塞及神经体液因素的影响发生强烈收缩，当栓塞达到一定程度后，进而引起肺动脉压力升高，右心负荷过大[1-3]。2014年欧洲心脏病学会关于肺栓塞的诊断和管理指南进一步强调了基于早期死亡风险的APE的危险分层：若疑诊PE患者存在低血压或休克，即被评为高危肺栓塞；若患者无低血压或休克，根据sPESI进一步评价，0分被归为低危肺栓塞。sPESI大于等于1分被认为中危肺栓塞，右心功能障碍和心肌标志物均阳性为中高危肺栓塞，右心功能障碍和心肌标志物二者之一阳性或均呈阴性，规定为中低危肺栓塞[4-8]。

临床工作中，对一个具体的患者，当表现为以心肺疾病为主要症状时，我们的工作着力点同样是从病史收集、体格检查入手，根据综合意见取向决定进行一些相关的基础性的辅助检查，例如心电图、超声心动图检查、胸片检查等，然后再进行一些相关的特殊检查。肺栓塞的临床表现多样且不具有独特性，轻者无症状，重者可能发生猝死或休克，具有较高的漏诊率、误诊率和死亡率。其诊断过程恰如上述，尽管目前最筒易的确诊方法是肺动脉CT成像[9]，但从临床工作中该法绝对不是对患者采取的第一个检查方法。多数是完成了一些筒易的检查方法之后，针对一些疑诊肺栓塞患者进一步确诊之需要。因此为减少漏诊肺栓寒，了解肺栓塞的线索十分重要。超声心动图检查发现肺动脉最大收缩压升高、右心扩大、左心室表现为D型对诊断高危、中危肺栓塞，及其它一些心血管病如原发性肺动脉高压、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、成人房间隔缺损均提高重要的线索。本研究中，对50例无上述疾病，其超声心动图检查发现阳右心室扩大、左心室呈D型改变、肺动脉高压的患者，经CTPA检查均确诊为肺动脉栓塞。超声心动图检查可以明确心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、房间隔缺损的诊断。结合长期的慢性支气管炎病史、肺气肿表现，出现了右心室扩大、左心室呈D型、肺动脉高压时，可以诊断肺心病。本研究中有30例患者，结合CTPA检查结果对其中24例确诊为肺心病，另外6例肺心病患者合并肺动脉栓塞，因此对有COPD者，超声心动图检查的发现可以对肺心病确诊率达到80%，超声心动图检查无法对肺心病合并肺动脉栓塞患者进行鉴别。同样在本研究中也无法应用超声心动图检查鉴别房间隔缺损合并肺动脉栓塞。本研究中22例原发性肺动脉高压患者的右心室壁明显增厚，与肺动脉栓塞可以进行鉴别，并且前者的肺动脉最大收缩压明显高于后者。

综上所述，超声心动图检查显示右心室大、肺动脉压升高、左室呈D型时，在没有COPD病史及体征，无房间隔缺损、心脏瓣膜病的表现，无右心室壁增厚时，可以高度提示中危或高危的急性肺动脉栓塞。

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The screening value of echocardiography in the diagnosisof intermediat and high risk acute pulmonary embolism

ZHANGYan-fang

(Gaomi City Xiazhuang Town Hospital,Gaomi 261505，China)

Abstract:Objective: To evaluate the value of screening the acute high-risk and intermediat-risk pulmonary embolism (APE), using echocardiography on the basis of the right ventricular enlargement, associated with pulmonary arterial hypertension(PAH) and D-shaped left ventricle. Methods: Analyzed the 144 patients with the enlarged right ventricle,pulmonary arterial hypertension(PAH) and D-shaped left ventricle showed by echocardiography in a decade, All patients had been finished the spiral CT pulmonary angiography (CTPA), as a standard diagnosis of acute pulmonary embolism. In order to evaluate the role of echocardiography, all patients were grouped on the basis of main diagnosis.Results: When the diagnosis of APE was based on the condition of pulmonary arterial hypertension(PAH), the right ventricular enlargement and D-shaped left ventricle, the positive rate was 40.97%(59/144). The other 85 cases include 20 cases with mitral stenosis, 22 cases with PPH and 24 cases with COPD,19 cases with ASD. The difference between the APE and PPH depends on the degree of pulmonary artery pressure and the thickness of the right ventricular wall. In the later group, the increasement of pulmonary artery pressure and the thickness of the right ventricular wall were evident significantly(P<0.05). The echocardiography has the diagonosis value to MS, ASD and COPD .combined with diease recording.Conclusions: Echocardiography can be used as a clues to screen the hint high-risk and the intermediate risk APE. It aiso could be used to diagnose the MS, ASD and COPD and distinguish the PPH.

Key words:echocardiography； right ventricular enlargement； pulmonary arterial hypertension； D-shped left ventricle； right ventricular wall thickness； pulmonary embolism

收稿日期(2015-09-18)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.01.019

中图分类号：R543.2

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2016)01-0054-03

作者简介：*张艳芳，女，高密市人，本科。