欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术治疗剖宫产难治性子宫收缩乏力性产后出血效果观察

刘巧英(广东省博罗县人民医院妇产科，广东 博罗 516100)



欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术治疗剖宫产难治性子宫收缩乏力性产后出血效果观察

刘巧英(广东省博罗县人民医院妇产科，广东 博罗 516100)

[摘要]目的探讨欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术对剖宫产难治性子宫收缩乏力性产后出血的疗效。方法选择剖宫产难治性子宫收缩乏力性产后出血患者60例，随机分为治疗组与对照组各30例。治疗组给予欣母沛及改良B-Lynch子宫缝合术，对照组给予欣母沛及一般缝合术，比较2组的临床疗效。结果治疗组有效率96.7%，对照组有效率90.0%，2组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组24 h内出血量少于对照组，术后血红蛋白水平高于对照组(P<0.05)。结论欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术治疗剖宫产难治性子宫收缩乏力性产后出血是一种安全简便、止血迅速的治疗方法，值得临床推广。

[关键词]产后出血；宫缩乏力；欣母沛；缝合技术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.024

产后出血是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡的首位原因[1]，有72%~83%产后出血患者是由子宫收缩乏力引起的。随着剖宫产率的不断升高，产后出血的发生风险正在逐步增加[2-3]，给产妇的生命安全带来了严重的威胁[4-5]。欣母沛是治疗子宫收缩乏力尤其子宫下段收缩不良引起产后出血的一种新药，疗效甚佳。B-Lynch缝合术是一种新的控制子宫收缩乏力性产后出血的子宫压迫缝合法，对子宫血管能起到有效的压迫作用，同时又进一步使血管迂回曲折，形成一种天然的血管结扎，从而达到止血的目的[6]。本研究采用欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术治疗剖宫产难治性子宫收缩乏力性产后出血患者，取得了满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年6月—2014年6月我院行连续硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产难治性子宫收缩乏力性产后出血患者60例，随机分为治疗组与对照组。治疗组30例，年龄24~36岁，平均(28.00±3.27)岁，孕35~41周；初产妇20例，经产妇10例；手术指征为前置胎盘5例，双胎妊娠5例，巨大胎儿4例，重度子痫前期4例，羊水过多2例，产程停滞2例，瘢痕子宫2例，胎儿宫内窘迫2例，胎盘早剥2例，社会因素2例；采用容积法加称质量法判断出血量，产后出血量800~3 500 mL。对照组30例，年龄23~37岁，平均(28.00±3.47)岁，孕33~40周；初产妇19例，经产妇11例；手术指征为前置胎盘6例，双胎妊娠4例，巨大胎儿4例，重度子痫前期3例，羊水过多3例，产程停滞2例，瘢痕子宫3例，胎儿宫内窘迫1例，胎盘早剥3例，社会因素1例；采用容积法加称质量法判断出血量，产后出血量750~3 500 mL。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准全部病例均符合如下诊断标准：患者在产后2 h内有400 mL以上的出血，并且为暗红色出血呈阵发性增多，产妇体检子宫缩复情况不良，予以收缩子宫药物治疗未见缓解。

1.3排除标准排除由于胎盘植入以及中央性前置胎盘，或者产妇自身凝血功能出现障碍引发的产后出血；伴有心、肺、脑、肝、肾等器官并发症；中、重度贫血；伴有严重精神疾病；伴有肿瘤、高血压、糖尿病等慢性疾病；存在药物禁忌证且中途退出本次研究者。

1.4手术方法患者经按摩子宫、应用子宫收缩剂无效，子宫软，按之表面凹陷，严重者子宫呈囊袋状，宫腔面出血处局部缝扎，宫体肌内注射欣母沛(辉瑞制药有限公司，批号：H20070251)，观察10 min，子宫腔仍有活动性出血，治疗组即行B-Lynch子宫缝合术，对照组行一般子宫缝合术。B-Lynch法：将子宫托出腹腔，加压子宫后出血基本停止,则成功可能性大。从子宫切口下缘2 cm左侧中外1/3交界处进针。穿过子宫肌层，从切口上缘对应部位出针，依次穿过肌层、浆膜层，出针后于宫体中部向宫底方向垂直褥式缝合1针，深达肌层出针(距宫角3 cm)，出针后缝线绕过宫底达子宫后壁，于宫体后壁中部与前壁缝合相对应部位向宫颈方向垂直缝合1针，出针后在相当于子宫下段切口水平，自左向右缝合1针，进出针部位相当于中外1/3交界处。同法缝合右半部从后壁向前壁的缝合，方向相反，最后于切口右侧中外1/3交界处的切缘下方2 cm处出针。收紧2根缝线，检查无出血即打结。然后再关闭子宫切口。子宫放回腹腔观察10 min，若正常即关腹。

1.5观察指标观察2组患者手术时间、术中出血、术后24 h出血量以及术后血红蛋白水平。

1.6统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组临床疗效比较治疗组30例中29例在手术后2~5 min，子宫出血逐渐减少至停止，有效率96.7%；失败的1例为前置胎盘患者，产前出血约800 mL，术中出血2 000 mL，术中见子宫下段胎盘床出血，缝扎术后子宫仍如囊袋，出血未控制，最终行子宫切除术。对照组选择一般子宫缝合术，其中27例在手术后2~5 min，子宫出血逐渐减少至停止，有效率90.0%；失败的3例中2例为前置胎盘，1例瘢痕子宫患者产前出血700 mL，术中出血约2 100 mL，出血未控制，最终行子宫切除术。2组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组临床疗效比较　(n=30，例数，%)

2.22组术中及术后的各项指标比较2组手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组24 h内出血量少于对照组，术后血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3术后随访2组患者术后常规给予抗生素预防感染、缩宫素加强子宫收缩、纠正贫血的治疗，2组患者术后2 h内阴道流血均<50 mL，恢复良好，5~9 d出院。产后42 d超声提示子宫切口愈合良好，子宫血运正常。产褥期随访未出现晚期、感染、宫腔粘连、腹痛、肠嵌顿等并发症，恶露时间12~40 d，月经复潮为产后40 d~12个月。对照组发生术后吸收热4例，产后出血3例，予以对症治疗痊愈。

表2　2组术中及术后各项指标比较　(n=30，±s)

表2　2组术中及术后各项指标比较　(n=30，±s)

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后24h出血量(mL)术后血红蛋白水平(g/L)对照组52.1±9.3267.3±62.5442.3±82.480.5±10.3治疗组60.5±9.1262.5±64.3383.6±74.287.2±13.2t0.9340.8562.2582.267P0.0860.1730.0210.037

3讨论

近几年国内剖宫产率可达到60%以上，子宫收缩乏力性的产后出血患者也随之增多，特别是对于二次剖宫产的患者。产后出血是分娩期严重的并发症，妊娠高血压综合征、前置胎盘、多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等产妇，在剖宫产术中极易发生产后出血，产后出血发生原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍，子宫收缩乏力为首位原因。胎儿顺利娩出后胎盘自宫腔内剥离排出时，子宫壁血窦将会开放并引发出血，随之子宫的肌纤维开始强力收缩，使宫腔容积不断缩小，并压迫肌纤维间血管使其止血，将血窦关闭。如果由于外界因素引起子宫收缩乏力甚至不收缩，肌纤维间开放的血管将不能够受到充分压迫，最终血窦呈开放状态[7]。及早预防产后出血，及时实施有效措施是提高抢救成功率、改善产妇预后的关键。以往控制产后出血的方法有缩宫素、子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术、子宫切除术等。缩宫素半衰期短，在体内很快被胎盘产生的缩宫素酶及肝、肾、肠灭活和消除，主要对子宫上段有效，且存在过敏反应的可能；子宫动脉结扎术效果欠佳；髂内动脉结扎术能达到止血的目的，但操作技术要求较高，耗费时间长，子宫侧支循环丰富，故止血效果欠佳，在基层医院尤难开展；髂内动脉介入栓塞需放射科协同。子宫切除术虽能彻底止血，但子宫切除后，患者将丧失生育器官，近期易发生卵泡期延长和黄体功能不全，多数妇女术后出现卵巢早衰和围绝经期症状[8]，对生育期妇女的心理、生理及家庭生活造成极大的创伤。近几年我院采用欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术治疗剖宫产难治性子宫收缩乏力出血取得了较好的疗效。

本研究中治疗组在24 h内出血量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，此外治疗组术后血红蛋白水平高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组对剖宫产难治性子宫收缩乏力出血疗效显著，有效率达96.7%。可见欣母沛联合改良式B-Lynch子宫缝合术对治疗难治性子宫收缩乏力剖宫产出血疗效显著。

欣母沛(卡前列腺素)是人工合成的前列腺素F2α的15甲基类似物，是强有力的子宫收缩剂,能使整个子宫协调有力地收缩,增高子宫内压力,使血管快速闭合而止血[9]。作用机制：首先，Ca2+的载体提高肌细胞内Ca2+浓度，抑制腺苷酸环化酶阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆Ca2+浓度，触发肌原纤维收缩；其次，刺激肌细胞间缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩[10]。对难治性子宫收缩乏力导致的持续出血极为有效，有效率达84%～96%。用法:0.25 mg肌内注射或肌层注射,每15 min重复1次,最大剂量为2 mg。15 min左右可达最高浓度，半衰期30 min；对卡前列素氨丁三醇注射液过敏的患者、急性盆腔炎的患者、有活动性心肺肾肝疾病的患者禁用。

B-Lynch法原理为子宫体部肌肉呈螺旋交叉，胎儿娩出后宫腔突然收缩，对位于肌束间的血管能起到有效的压迫作用，同时又进一步使血管迂回曲折，形成一种天然的血管结扎。胎盘剥离面由产前20 cm×20 cm到产后明显缩小，加上子宫肌层收缩压迫血管使其管腔关闭达到止血目的。产后出血主要来源于子宫收缩乏力的裸露于宫腔的血管残端出血不止，而压迫肌层血管和缩小剥离面积是B-Lynch缝合法特有的优势，其可使子宫容积迅速减小，且由于缝线对子宫的加压作用，相当于对子宫的持续收缩作用[11]。应用改良B-Lynch缝合法需注意以下几点：①用1号薇乔可吸收线缝扎，缝线质地好，有韧性；②3 min完成操作，抑制子宫收缩乏力性产后出血；③全层缝合；④纵向拉紧肠线。此外，改良B-lynch缝合术联合欣母沛治疗剖宫产术中大出血操作时，应注意助手有效配合，正确的挤压子宫，可促进子宫收缩，减少出血，缩短手术时间。最后打结要用力缓慢而均匀,松紧适中，不仅有效压迫血窦止血，又不阻断血流而影响血供及卵巢功能。

作者体会：①遇严重的前置胎盘或者胎盘植入，可先在子宫前后壁胎盘剥离面做“8”字缝合止血。在上述一般处理无效时，为避免状况失去控制，更应尽早尽快实施该术，若一次B-Lynch缝合子宫仍出血，可增加一次B-Lynch缝合以提高止血效果；②术中产后出血估计达到800 mL，经按摩子宫，使用子宫收缩剂等一般处理不成功，应当机立断施行改良B-Lynch缝合术，可有效减少失血，避免子宫切除；③B-Lynch缝合完毕后必须观察至少10~15 min，察看子宫颜色、切口渗血、阴道出血量、尿量及生命体征变化，同时积极实施抗休克、输血、补充凝血因子等处理，如术中出血过多(≥2 000 mL)凝血功能异常时留置腹腔引流管。

综上所述，改良B-Lynch子宫缝合术操作简单，安全易行，缩短了手术时间，减少了术后并发症如贫血、垂体梗死、切口愈合不良、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭等，减少了输血、子宫切除、患者死亡的风险，治疗费用也大大降低，联合宫体注射欣母沛，术中出血量少，术后产褥感染发生率低，总体疗效佳，是产科医师在难治性子宫收缩乏力剖宫产出血的处理中效果很好的选择，值得在基层医院产科推广。

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(本文编辑：赵丽洁)

·论著·

[中图分类号]R714.461

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)02-0210-03

[作者简介]刘巧英(1974-),女,陕西凤翔人,广东省博罗县人民医院副主任医师,医学学士,从事妇产科疾病诊治研究。

[收稿日期]2014-11-05；[修回日期]2014-11-26