拔牙与非拔牙矫治对安氏Ⅱ1患者微笑美的影响



拔牙与非拔牙矫治对安氏Ⅱ1患者微笑美的影响

赵军伟(综述)，卢海燕(审校)(河北医科大学口腔医院正畸科，河北省口腔医学重点实验室,河北 石家庄 050017)

[关键词]微笑美；错牙合，安氏Ⅱ类；拔牙；综述文献

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.035

正畸美学主要关注面下1/3[1]，咬合关系良好、面部软组织形态厚度协调则表现为美的侧貌;反之,则不美观[2]。安氏Ⅱ1类错牙合畸形患者的凸面型侧貌是患者就诊的主要原因，正畸矫治的目标是美观自然、功能协调、结构稳定，对于已过生长发育期的安氏Ⅱ1成人患者主要通过正畸掩饰性治疗即拔牙与非拔牙矫治。微笑是正面颜貌美的动态体现，迷人、和谐、自信的微笑已成为口腔正畸临床诊断、疗效预测及最终评价不可忽视的动态指标。现就安氏Ⅱ1类错牙合畸形患者拔牙与非拔牙矫治前后微笑美学变化的研究综述如下。

1颊旁间隙

颊旁间隙为人微笑时上颌后牙颊侧面与口角之间的间隙，常用来评价微笑时横向的唇齿关系。其大小可能影响前牙与微笑美感，颊旁间隙的缺失使患者微笑突兀、不自然，形成义齿样微笑；反过来微笑时口角处黑色间隙较大使微笑显得不够丰满。与颊旁间隙大小有关的正畸可控因素有牙弓及微笑宽度、面下1/3高度。

1.1牙弓及微笑宽度牙弓宽度是牙弓横向大小的体现，微笑宽度是微笑时两嘴角之间的水平距离，与唇的活动度密切相关。牙弓宽度、微笑宽度的变化及两者的位置关系直接影响颊旁间隙的大小[3]，进而对患者微笑时的美学效果产生影响。

就安氏Ⅱ1类错牙合畸形患者而言，拔牙矫治是最常用的正畸治疗方法，拔牙矫治是否导致牙弓宽度变化一直存有争议。Meyer等[4]比较拔牙与非拔牙矫治对牙弓宽度的影响，结果显示拔牙不会造成牙弓狭窄，不支持微笑时口角的“黑三角”理论，拔牙与非拔牙矫治对微笑美观无影响。有Janson等[5]对拔除一、三、四颗前磨牙的安氏Ⅱ1错牙合患者颊旁间隙进行比较，发现拔牙数目对颊旁间隙无影响。研究认为非拔牙矫治后上牙弓宽度增加，颊旁间隙减小。并且扩弓矫治可能导致磨牙颊向倾斜，微笑黑三角减小[6]。这与壮荣等[7]的研究结果一致。目前拔牙与非拔牙矫治对安氏Ⅱ1错牙合牙弓宽度变化的影响尚无一致定论。这可能与研究时所选的牙弓及颊旁间隙的测量方法、微笑方式、错牙合类型的选择不一致有关。这种差异有待进一步探讨。颜妮[8]对拔牙与非拔牙矫治对口裂宽度的影响进行研究发现，无论拔牙与非拔牙，正畸治疗后口裂宽度增大，但仍在正常范围内，说明正畸矫治引起的口裂宽度变化较小；但可能会导致微笑时口角间宽度增大，进而颊旁间隙增大。安氏Ⅱ1类错牙合畸形患者主要表现为上前牙的唇向倾斜,这似乎是影响容貌美观的主要原因之一，也是患者迫切需要解决的问题。Verma等[9]发现拔牙矫治后上下前牙明显回收，上唇突度减小，患者卷曲的上唇及紧张的颏部形态得到改善，口唇周围软组织形态协调，微笑时口唇的横向动度增加，颊旁间隙随之增加。这提示正畸矫治前应评估患者牙弓宽度、口裂及微笑宽度和口周肌肉的紧张度，兼顾三者间变化的相关性，慎重制定矫治方案。

1.2面下1/3高度颊旁间隙大小与面下1/3软组织高度呈负相关。Kumari等[10]发现无论拔牙与非拔牙矫治，矫治后面高度都有所增加，并且下面高度的变化更明显，这可能与正畸矫治时多采用打开咬合的方式整平下颌Spee曲线、解决前牙深覆牙合及Ⅱ类牵引调整咬合有关。提示对于安氏Ⅱ1类患者，正畸医生在矫治前应对患者的面部生长型进行评估，避免矫治后加重Ⅱ类骨面型，影响微笑的协调性。

2微笑露齿数量及冠长度

2.1露齿数量微笑时会显露到尖牙或前磨牙,最大的微笑可显露第一磨牙。Martin等[11]认为微笑时能够显露到两侧第一磨牙是比较理想的。但有研究显示，只有13%的人微笑时显露上颌第一磨牙，63%的人只能显露上颌第二前磨牙[12]。

关于拔牙矫治对安氏Ⅱ1类错牙合患者微笑露齿数量影响的研究较少，且并未达成统一的观点。Murakami等[13]的研究表明，日本未正畸的女模特微笑时上颌露齿数量为(8.00±1.05)颗。而陈亮等[14]研究显示，维吾尔族青少年男性微笑时上颌露齿数量(8.89±1.80)颗，女性为(9.48±1.59)颗；两者的露齿数目不同可能与种族及年龄有关，但均未研究正畸治疗及错牙合类型对上下颌露齿数量的影响。颜妮[8]的研究认为拔牙与非拔牙矫治均使微笑时上颌露齿数量增加，但2组之间差异无统计学意义，说明微笑时上颌露齿数量与拔牙无关；但正畸对上颌微笑露齿数量有所改善，趋于美观。另外，微笑露齿数与牙弓形态有关，即尖圆形牙弓小于方圆形牙弓[15]。安氏Ⅱ1类错牙合通常伴有上牙弓狭窄，无论拔牙与非拔牙矫治，正畸医生应注意治疗前后牙弓形态与微笑露齿数的协调性。

2.2上前牙的位置及暴露量前牙是唇的支撑组织,有学者研究发现上切牙位置、形态、长短等一系列的美学问题会对静态时的容貌美产生影响,同样也影响动态的微笑美[16-17]。正面微笑像可观察到微笑的垂直向和水平向特征,垂直向最利于观察唇齿关系。

上切牙暴露量是一个关键性的美学参考因素,影响微笑时的美学特征，通常认为微笑时暴露全部上前牙,上唇缘刚好位于上切牙龈缘时的微笑最迷人。上前牙位置是正畸矫治较易控制的影响微笑美的因素之一,Liksal等[18]发现安氏Ⅰ类患者上前牙过度唇倾会使微笑时正面观牙齿暴露量不足,影响微笑的动态协调性。对于前牙拥挤或唇倾度较大的安氏Ⅱ1类非拔牙患者，一方面患者上唇张力增加，这会导致上前牙暴露量增加，另一方面上前牙唇倾切牙暴露量不足；在矫治过程中应注意上唇张力的变化及前牙转矩的控制，增加微笑时唇齿关系的协调性。安氏Ⅱ1类错牙合畸形患者，主诉通常为上前牙前突，拔牙后内收上前牙时要适当控制转矩，避免产生不利的覆牙合加深[8]，前牙舌倾，切牙暴露量过度增加出现露龈笑。此，外患者就诊时应观察其微笑时切牙暴露量、临床牙冠的长度、牙龈的附着高度，视情况采取伸长后牙或压低下前牙等方法打开咬合,以控制上前牙的暴露量，增加笑容的吸引力。

3微笑弧

微笑弧指微笑时上颌切牙切缘和尖牙牙尖的假想连线的曲率和下唇上缘曲率之间的关系。分为平行、平坦、反向和下唇覆盖上前牙4种。微笑弧是影响微笑美的重要因素之一，理想微笑弧指上前牙切缘连线弧度与下唇上缘弧度平行一致，可取得和谐的视觉效果[19]。

有研究显示正畸矫治可改善微笑弧的协调性[20]。安氏Ⅱ类患者的中切牙与侧切牙长度差异有统计学意义，侧切牙距离中切牙切缘与尖牙牙尖连线通常约1 mm，上切牙的曲度特别明显。唇倾或者压低上前牙会减小上前牙切缘连线的曲率，影响微笑弧的协调性。前牙弓段弓形过宽前牙转矩减小，从而使微笑弧变平坦，影响笑容的生动性。Zaehrisson[21]也发现牙弓越宽，上中切牙切缘和尖牙牙尖连线的曲率越平直。这提示对牙列轻中度拥挤非拔牙矫治的安氏Ⅱ类错牙合患者，前牙代偿性唇倾或扩弓矫治排齐牙列可能会使微笑弧变平直影响微笑美。而对于拔牙患者，随着拔牙间隙关闭，前牙内收，应注意转矩的控制，避免前牙覆牙合加深，出现下唇覆盖上前牙，影响微笑的协调性。无论拔牙与非拔牙矫治的深覆牙合患者，在打开咬合、整平下颌Spee曲线的同时不可避免的压低前牙，这提示在正畸矫治前应注意托槽的黏接位置，避免出现平直的微笑弧。

其他，上下唇的高度反映面下1/3的比例是否协调，而上下唇红的厚度反映上下唇外翻的程度及唇部肌肉的紧张度，更易受到拔牙内收前牙所引起的明显影响[22]。Trisnawaty等[23]研究显示，双颌前突拔除前磨牙矫治的患者，正畸矫治后上下唇红厚度均降低，并且与正常组差异无统计学意义。颜妮[8]对60例10~18岁的青少年安氏Ⅰ类错牙合畸形患者正畸前后上下唇红相对厚度进行测量，发现拔牙矫治可使上下唇红相对厚度减小，非拔牙矫治前后上下唇红相对后度变化差异无统计学意义。Perkins等[24]发现，无论安氏Ⅱ1类患者还是安氏Ⅰ类患者，内收前牙会导致上下唇红厚度均降低。这提示针对安氏Ⅱ1类患者治疗前存在的开唇露齿、唇外翻，随着拔牙矫治后上颌切牙舌向移位和倾斜，唇齿关系改善，微笑时口唇周围形态会更加自然、协调、迷人。

综上所述，面部美不仅是静态解剖结构的和谐,更是动态面部表情的和谐,正畸治疗应为患者塑造美丽、和谐的微笑。影响和制约微笑美的因素和指标很多，唇齿之间的关系是影响微笑美主要因素。目前国内外的研究大多集中于未矫治的正常牙合、各错牙合类型之间横向对比以及年龄对微笑的影响。安氏Ⅱ1类患者由于存在牙齿及上下颌骨间的不调，微笑不美观。上述笑容特征指标可通过正畸手段而达到平衡协调，在正畸诊疗过程中,应综合全面考虑分析以上指标对动态微笑美观的影响,准确诊断，合理设计矫治计划，为患者缔造协调、个性、完美的笑容。

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(本文编辑：赵丽洁)

·综述·

[中图分类号]R781.2

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)02-0239-04

[作者简介]赵军伟(1988-)，女，河北石家庄人，河北医科大学口腔医院医师，医学硕士，从事口腔正畸学研究。

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-04-21